田川保健所　飲酒運転指導Web予約フォーム
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【注意事項】
・予約のキャンセルをしたい場合は、電話にて　0947-42-9307　まで必ずご連絡ください。
・15分以上遅れた場合は、次の方に繰り上げます。その際は、当日は最後のご案内になります。
★当日持参が必要なものは以下のとおりです。
・県庁から郵送された書類一式　(AUDITは事前に自己チェックをお願いします)
・本人確認ができる身分証明書(マイナンバーカード等)

【実施場所】
田川保健福祉事務所(田川総合庁舎)4階　２番窓口
(住所：田川市大字伊田3292-2)
【1】※
指導日
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  • （残り1）
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【2】
※
(200文字まで)
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(200文字まで)
【3】
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(200文字まで)
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(200文字まで)
【4】※
年代
【5】※
10代の方は、原則保護者と来所してください。
保護者の同席
【6】※
居住市町
【7】※
例：0944-72-2176、080-1111-0000
(200文字まで)
【8】※
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 田川保健福祉事務所健康増進課精神保健係
電話番号 0947-42-9307
メールアドレス tagawa-seishin@pref.fukuoka.lg.jp
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