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飯塚市予約乗合タクシー利用者登録票

こちらは、飯塚市予約乗合タクシー利用者登録を電子申請にて行う手続です。内容に不備があった場合、記載のメールアドレスや連絡先にてお問合せをさせていただくことがありますので、何とぞご了承ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

飯塚市予約乗合タクシー利用者登録（電子申請）

本電子申請では、同じお住まいの方を同時に登録することが可能です。（本人を含め最大４人）
携帯電話をお持ちの方で、携帯電話から予約される方は、携帯電話番号の入力を必ずお願いします。

※登録完了のご連絡や登録証の発行は行っていません。
※申し込み後、確認・処理等のため登録完了までに数日かかる場合があります。登録完了のご確認は予約センターにご連絡ください。
（☎0948-21-6600）
※予約乗合タクシー運転手は、利用者の乗降の介助等はできませんので、ご了承ください。
※登録された内容については、予約乗合タクシーに関する業務以外には使用いたしません。ただし、登録内容確認のため、飯塚市の関係課に照会する場合があります。

【1】フリガナ※

利用を希望するあなたの氏名「フリガナ」をカタカナで入力してください。氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「イイヅカ　タロウ」

(200文字まで)

【2】氏名※

利用を希望するあなたの氏名を入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「飯塚太郎」の場合「飯塚　太郎」と入力

(200文字まで)

【3】連絡先郵便番号※

利用を希望するあなたのお住まいの郵便番号（半角ハイフン及び半角数字）を入力してください。記入例）820-0001
(200文字まで)

【4】住所※

利用を希望するあなたのお住まいを入力してください。
記入例）飯塚市新立岩5番5号△△ハイツ201
アパートやマンションなど集合住宅にお住まいの方は、建物名、部屋番号まで入力してください。

(200文字まで)

【5】障がい者手帳

利用を希望するあなたについて、障がい者手帳をお持ちですか。
(1個まで選択可能)

あり
なし

【6】性別

利用を希望するあたなたの性別を入力してください。
(1個まで選択可能)

男
女
どちらでもない

【7】生年月日※

年月日（現在？歳）

【8】電話番号※

電話番号（携帯番号でも可）を入力してください。記入例）012-3456-7890
(200文字まで)

【9】電話番号2

(200文字まで)

【10】メールアドレス

本登録に係る問い合わせ等に対応可能なメールアドレスを入力してください。

【11】申込内容の確認※

利用希望について、あなた以外に同じお住まいで登録希望者がいらっしゃいますか。
(1個まで選択可能)

はい。
いいえ。

ご家族・同居の方で利用を希望する方について

【12】フリガナ※

利用を希望する方の氏名「フリガナ」をカタカナで入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「イイヅカ　ハナコ」

(200文字まで)

【13】氏名※

利用を希望する方の氏名を入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「飯塚花子」の場合「飯塚　花子」と入力

(200文字まで)

【14】性別

利用を希望する方の性別を入力してください。
(1個まで選択可能)

男
女
どちらでもない

【15】生年月日※

利用を希望される方の生年月日（年齢制限はありません）

年月日（現在？歳）

【16】障がい者手帳

利用を希望する方について、障がい者手帳をお持ちですか。
(1個まで選択可能)

あり
なし

【17】電話番号

利用を希望する方がお持ちの携帯電話番号を入力してください。記入例）012-3456-7890
(200文字まで)

【18】申込内容の確認※

利用希望について、上記の方以外で他に登録希望者がいらっしゃいますか。
(1個まで選択可能)

はい。
いいえ。

【19】フリガナ※

利用を希望する方の氏名「フリガナ」をカタカナで入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「イイヅカ　ジロウ」

(200文字まで)

【20】氏名※

利用を希望する方の氏名を入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「飯塚次郎」の場合「飯塚　次郎」と入力

(200文字まで)

【21】性別

利用を希望する方の性別を入力してください。
(1個まで選択可能)

男
女
どちらでもない

【22】生年月日※

利用を希望される方の生年月日（年齢制限はありません）

年月日（現在？歳）

【23】障がい者手帳

利用を希望する方について、障がい者手帳をお持ちですか。
(1個まで選択可能)

あり
なし

【24】電話番号

利用を希望する方がお持ちの携帯電話番号を入力してください。記入例）012-3456-7890
(200文字まで)

【25】申込内容の確認※

利用希望について、上記の方以外で他に登録希望者がいらっしゃいますか。
(1個まで選択可能)

はい。
いいえ。

【26】フリガナ※

利用を希望する方の氏名「フリガナ」をカタカナで入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「イイヅカ　サクラ」

(200文字まで)

【27】氏名※

利用を希望する方の氏名を入力してください。
氏名の間にスペースを入力してください。記入例）「飯塚さくら」の場合「飯塚　さくら」と入力

(200文字まで)

【28】性別

利用を希望する方の性別を入力してください。
(1個まで選択可能)

男
女
どちらでもない

【29】生年月日※

利用を希望する方の生年月日（年齢制限はありません）

年月日（現在？歳）

【30】障がい者手帳

利用を希望する方について、障がい者手帳をお持ちですか。
(1個まで選択可能)

あり
なし

【31】電話番号

利用を希望する方がお持ちの携帯電話番号を入力してください。記入例）012-3456-7890
(200文字まで)

乗降場所・その他について

【32】乗降しやすい場所※

あなたが乗合タクシーを利用する際に乗降りしやすい場所を教えてください。
(1個まで選択可能)

自宅の前の道路
自宅近くの公園
その他（以下に自由記載）

【33】前述の質問で「その他」の場合

（前の質問で「その他」と回答した場合）どこだと乗降がしやすいか教えてください。
(200文字まで)

【34】運転手に伝えておきたいこと※

あなたが運転手に事前にお伝えしたいことがありましたら教えてください。
（その他　記載例）
　高齢で耳が聞こえにくいので、電話は娘のハナコが行います。

(4個まで選択可能)

特になし。
自宅周辺道路が狭い。
乗降に時間がかかる。
その他（以下に自由記載）

【35】前述の質問で「その他」の場合

（前の質問で「その他」と回答した場合）どういうことを運転手にお伝えしたいですか。
(200文字まで)

部署名	市民協働部地域公共交通対策課
電話番号	0948-96-8451
メールアドレス	chiiki-koutsuu@city.iizuka.lg.jp