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「妊婦等包括相談支援事業」　妊娠中の方へのアンケート

妊婦さんを対象としたアンケートです。出産を間近に控え、出産準備や産後の生活のことをより具体的に考え始める時期である「妊娠8か月頃」の面談を希望される方には、面談を行います。
妊娠・出産についての相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いいたします。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】お名前（カタカナ）※

(200文字まで)

【2】生年月日※

年月日

【3】住所※

【4】母子手帳交付番号（母子手帳の表紙に記載の8桁番号）

(8文字まで)

【5】現在の妊娠週数は？

(1文字以上2文字まで)

妊娠

週

【6】妊娠状況について

単胎（1人）
多胎（2人以上）

【7】（【6】を多胎と答えた方のみ）入力ください※

※単胎と答えた方は【８】にお進みください
(1文字)

多胎

人

【8】妊婦健康診査を定期的に受診していますか？※

◎妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。きちんと妊婦健康診査を受けましょう。
※いいえと答えた方は【10】にお進みください。

はい
いいえ

【9】（【8】を「はい」と答えた方のみ）健診受診施設はどちらですか。※

(200文字まで)

【10】分娩予定施設は決まっています？※

※いいえと答えた方は【12】にお進みください。

はい（福岡県内）
はい（福岡県外）
いいえ

【11】（【10】を「はい」と答えた方のみ）分娩予定施設はどちらですか。※

(200文字まで)

【12】出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか？※

※いないと答えた方は【15】にお進みください。

いる
いない

【13】（【12】を「いる」と答えた方のみ）※

(5個まで選択可能)

【14】（【13】を「その他」と答えた方のみ）具体的にご記入ください。※

(200文字まで)

【15】出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか？※

・楽しみなこと、やってみたいこと
(9999文字まで)

【16】知りたいことや気になることはありますか？※

・ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など
※いいえと答えた方は【19】にお進みください。

はい
いいえ

【17】（【16】を「はい」と答えた方のみ）※

(8個まで選択可能)

【18】（【16】を「はい」と答えた方のみ）具体的にご記入ください。※

(9999文字まで)

【19】安心して出産を迎えるため、妊娠8か月頃に面談を希望しますか？※

はい
いいえ

※飯塚市記入欄
（備考）

お問い合わせ先
部署名	飯塚市こども未来部こども家庭課母子保健係
電話番号	0948-43-3305

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