令和7年度  こころの健康づくり講演会受付フォーム
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
【2】
(30文字まで)
【3】
全角カタカナで入力してください
(30文字まで)
【4】
012-3456-7890のように半角の数字とハイフンで入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
質問事項を下記に入力してください(自由記載)
(500文字まで)
【6】
不安や悩み事についてお教え頂ける範囲でご記入をお願いします(自由記載)
(500文字まで)
【7】
お子様の氏名・年齢をご記入ください。
(50文字まで)
お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所 保健予防課 精神保健チーム
電話番号 0942-30-9728
メールアドレス ho-yobou@city.fukuoka.lg.jp
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