HARPフォーム受付

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【1】氏名（申請者）※

(200文字まで)

【2】団体等の名称※

(200文字まで)

【3】代表者氏名※

(200文字まで)

【4】住所または所在※

(200文字まで)

【5】電話番号※

(200文字まで)

【6】メールアドレス（申請者）※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】使用責任者氏名（竹粉砕機操作従事者）※

※受け取り及び作業の両方に参加できる方が責任者となってください。
※機器の受け取りには、必ず使用責任者がお越しください。（代理不可）

申請者と同じ人物
申請者と異なる人物

【8】申請者と異なる場合の使用責任者氏名※

(200文字まで)

【9】住所（使用責任者）※

(200文字まで)

【10】電話番号（使用責任者）※

(200文字まで)

【11】本人確認証明書※

受取日に使用責任者の本人確認を行います。※顔写真付きのもの

運転免許証
マイナンバーカード
パスポート
その他

【12】竹粉砕機使用者名簿

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【13】使用場所（住所または地番）※

(200文字まで)

【14】竹粉砕機使用場所※

使用場所の位置図を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【15】受取希望日※

※受取可能日：月～金（祝日、年末年始を除く）
※貸出期間：最大８日間

年月日

【16】受取希望時間※

受取り可能時間は、午前10:00から午後3:00の間です。

：

【17】返却予定日（休業日を除く）※

※返却可能日：月～金（祝日、年末年始を除く）

年月日

【18】返却予定時間※

返却可能時間は、午前10:00から午後3:00の間です。

：

【19】使用目的※

(3個まで選択可能)

竹林の拡大抑制
竹林の再生
その他

【20】その他※

その他を選択した場合、使用目的を入力してください。
(200文字まで)

【21】借用希望付属物品※

借用を希望する付属物品にチェックしてください。
(8個まで選択可能)

【22】申請資格※

久留米市暴力団排除条例（平成22年久留米市条例第19号）第6条に基づき、次に示す者が役員となっている団体に該当しないこと。（１）暴力団　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。（２）暴力団員　暴力団員による不法な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。（３）暴力団員等　暴力団員又は暴力団でなくなった日から5年を経過しない者をいう。（４）暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者
(1個まで選択可能)

上記に示す申請資格を満たすことを誓約いたします。

部署名	農政部農村森林整備課
電話番号	0942-30-9166
メールアドレス	seibi@city.kurume.lg.jp