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【いとしま健康大学】転ばん体操講座受講申し込み
これは「転ばん体操講座」の申し込みフォームです。
※環境依存文字を入力し、確認ボタンを押すと、これまで入力した内容が全て消える場合があります。環境依存文字は入力しないようにしてください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
これは、「いとしま健康大学 転ばん体操講座」の受講申し込みフォームです。受講生には、1月下旬ごろ、郵送にて決定通知及び講座案内をお送りする予定です。
※申し込み多数の場合は抽選させていただきます。
開催日程:2月10日(火)から3月10日(火)全5回 14時~15時30分
(第5回目 希望者のみ)
申込期限:令和8年1月22日(木)
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
お名前
※
例)糸島 太郎
(100文字まで)
【3】
お名前(フリガナ)
※
全角カタカナで入力してください。例)イトシマ タロウ
(100文字まで)
【4】
生年月日
※
生年月日を入力すると、令和8年3月31日現在の年齢を自動計算します。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年3月31日現在
?
歳 )
【5】
住所
※
集合住宅の場合、部屋号数も入力してください。
例)糸島市前原西一丁目1番1号(101)
(50文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
半角ハイフンで区切ってください。
例)092-323-1111
(13文字まで)
【7】
現在治療中の病気の有無
※
高血圧や心疾患、股関節や膝に疾患のある方は、「有」にチェックをつけ、疾患名を入力してください。
現在治療中の病気の有無
無
有
【8】
内服している薬の有無
※
現在治療中の病気に対して内服薬が処方されている場合は、薬名を入力してください。
内服している薬の有無
無
有
【9】
過去の健康大学受講歴の有無
※
過去の健康大学受講歴の有無
無
有
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
糸島市役所 健康づくり課 健康推進係
電話番号
092-332-2069
メールアドレス
kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp
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