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【3】性別※

文章で書いていただいても良いです。
(200文字まで)

【5】携帯電話※

携帯電話をお持ちでない方は、固定電話の番号のご入力をお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレス※

「pref.fukuoka.lp.jp」からのメールが受信できるように設定をお願いします。※入力していただいたメールが届かないことがあります。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【8】区分※

(1個まで選択可能)

【9】保護者の同意の有無※

【10】保護者の方のお名前（緊急連絡先の方のお名前）※

(200文字まで)

【12】保護者の方への緊急連絡先※

活動中の急なケガ・体調不良があった場合に連絡します。当日連絡のとれる番号をご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】保護者の方のメールアドレス※

システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【14】所属名（学校名）※

社会人の方は、「社会人」とご記入ください。
(200文字まで)

【15】「参加確認メール」※

６週間前から４週間前に「参加確認メール」をお送りします。「参加します」又は「参加しない」を選択し、返信をお願いします。
(1個まで選択可能)

【16】当日の交通手段※

(4個まで選択可能)

【17】個人情報の取扱い※

ボランティア活動の様子を撮影した写真、動画等は報告書、報告会、広報、当センターSNS（Instagram）に活用させていただきます。また、申込の際にいただいた個人情報を含め厳重に管理し、上記以外の目的には使用しません。

【18】通信欄

ボランティア活動をする際に、当センターのスタッフに伝えておきたいことなどをご入力ください。
(9999文字まで)

お問い合わせ
　福岡県立社会教育総合センター
　社会教育振興室　体験活動推進班　ボランティア担当
　〒811-2402　糟屋郡篠栗町大字3350-2
　TEL：092-947-3511 FAX：092-947-8029
　E-mail：taikatsu@pref.fukuoka.lg.jp

部署名	福岡県立社会教育総合センター　社会教育振興室　体験活動推進班　ボランティア担当
電話番号	０９２－９４７－３５１１
メールアドレス	taikatsu@pref.fukuoka.lg.jp