福岡県肝疾患専門医療機関に関する申請書
福岡県肝疾患専門医療機関(指定期間:令和9年4月1日から令和11年3月31日)の申請受付フォームです。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
福岡県肝疾患専門医療機関として、肝炎対策に協力したいので、次のとおり申請します。(更新申請含む)
【2】【3】については申請者についてお尋ねします。
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】からは肝疾患専門医療機関に申請する医療機関の情報についてお尋ねします。
【4】※
(200文字まで)
【5】※
(数字7文字まで)
【6】※
(200文字まで)
【7】※
(数字11文字まで)
【8】
(数字11文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】※
(200文字まで)
【11】※
(200文字まで)
【12】※
(200文字まで)
【13】※
(200文字まで)
【14】※
(200文字まで)
【15】
(数字20文字まで)
名
(数字20文字まで)
名
【16】
複数名在籍の場合は複数名ご記名ください。(※常勤・非常勤どちらかは必ずご記名ください。)

(200文字まで)
(200文字まで)
【17】
(200文字まで)
【18】※
(数字200文字まで)
件
【19】※
(数字200文字まで)
件
【20】※
毎月、継続的なウイルス性肝疾患の診療実績がある。
【21】※
「はい」の場合は次のa~dの中から選択
【22】※
画像検査等(腹部超音波・CT・MRI等)による肝硬変、及び肝がんの高危険群の同定と早期診断が可能
【23】※
(4個まで選択可能)
「はい」の場合は次のa~dの中で保有機器を選択ください(複数選択可。)
【24】
(200文字まで)
【25】※
救急対応が可能
【26】※
【27】医療機関における肝炎ウイルス無料検査の陽性者について県へ報告する
【27】※
ウイルス性肝疾患の治療において、地域のかかりつけ医との紹介・逆紹介に努めている。
【28】※
施設内に、福岡県知事が認定した福岡県肝炎医療コーディネーターを配置している。
【29】
(数字200文字まで)
名
【30】
(200文字まで)
【31】
「いいえ」の場合、受講予定はあるか
【32】
(200文字まで)
【33】
(200文字まで)
【34】
(200文字まで)
お問い合わせ先
部署名 がん感染症疾病対策課
電話番号 0926433576
メールアドレス nakahara-a0377@pref.fukuoka.lg.jp
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