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福岡県肝疾患専門医療機関に関する申請書
福岡県肝疾患専門医療機関(指定期間:令和9年4月1日から令和11年3月31日)の申請受付フォームです。
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
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【1】
福岡県肝疾患専門医療機関として、肝炎対策に協力したいので、次のとおり申請します。(更新申請含む)
※
福岡県肝疾患専門医療機関として、肝炎対策に協力したいので、次のとおり申請します。(更新申請含む)
申請します
【2】【3】については申請者についてお尋ねします。
【2】
申請者氏名(法人名称及び代表者氏名)
※
(200文字まで)
【3】
申請者住所(法人所在地)
※
(200文字まで)
【4】からは肝疾患専門医療機関に申請する医療機関の情報についてお尋ねします。
【4】
医療機関名
※
(200文字まで)
【5】
医療機関郵便番号
※
(数字7文字まで)
【6】
医療機関住所
※
(200文字まで)
【7】
医療機関TEL
※
(数字11文字まで)
【8】
医療機関FAX
(数字11文字まで)
【9】
医療機関コード
※
(200文字まで)
【10】
管理者氏名
※
(200文字まで)
【11】
※責任窓口医師(患者紹介等保健所等との連絡責任者として窓口となる医師)の在籍する診療科名
※
(200文字まで)
【12】
※責任窓口医師(患者紹介等保健所等との連絡責任者として窓口となる医師)の職名
※
(200文字まで)
【13】
※責任窓口医師(患者紹介等保健所等との連絡責任者として窓口となる医師)の氏名
※
(200文字まで)
【14】
※責任窓口医師(患者紹介等保健所等との連絡責任者として窓口となる医師)の連絡先
※
(200文字まで)
【15】
専門医師数
常勤
(数字20文字まで)
名
非常勤
(数字20文字まで)
名
【16】
専門医師氏名
複数名在籍の場合は複数名ご記名ください。(※常勤・非常勤どちらかは必ずご記名ください。)
常勤
(200文字まで)
非常勤
(200文字まで)
【17】
非常勤の場合、連携方法
(200文字まで)
【18】
C型慢性肝炎・代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー療法の導入(初期導入)実績件数
※
(数字200文字まで)
件
【19】
B型慢性肝炎に対するインターフェロン療法あるいは B型慢性肝炎・肝硬変に対する経口抗ウイルス薬の投与実績件数
※
(数字200文字まで)
件
【20】
毎月、継続的なウイルス性肝疾患の診療実績がある。
※
毎月、継続的なウイルス性肝疾患の診療実績がある。
はい
いいえ
【21】
「はい」の場合は次のa~dの中から選択
※
「はい」の場合は次のa~dの中から選択
a. 1~ 20人/月
b. 21~ 50人/月
c. 51~100人/月
d. 101人/月~
【22】
画像検査等(腹部超音波・CT・MRI等)による肝硬変、及び肝がんの高危険群の同定と早期診断が可能
※
画像検査等(腹部超音波・CT・MRI等)による肝硬変、及び肝がんの高危険群の同定と早期診断が可能
はい
いいえ
【23】
「はい」の場合は次のa~dの中で保有機器を選択ください(複数選択可。)
※
(4個まで選択可能)
「はい」の場合は次のa~dの中で保有機器を選択ください(複数選択可。)
a. 腹部超音波
b. CT
c. MRI
d. その他
【24】
d. その他の場合記載
(200文字まで)
【25】
救急対応が可能
※
救急対応が可能
はい
いいえ
【26】
【27】医療機関における肝炎ウイルス無料検査の陽性者について県へ報告する
※
【27】医療機関における肝炎ウイルス無料検査の陽性者について県へ報告する
はい
いいえ
【27】
ウイルス性肝疾患の治療において、地域のかかりつけ医との紹介・逆紹介に努めている。
※
ウイルス性肝疾患の治療において、地域のかかりつけ医との紹介・逆紹介に努めている。
はい
いいえ
【28】
施設内に、福岡県知事が認定した福岡県肝炎医療コーディネーターを配置している。
※
施設内に、福岡県知事が認定した福岡県肝炎医療コーディネーターを配置している。
はい
いいえ
【29】
「はい」の場合、配置人数
(数字200文字まで)
名
【30】
「はい」の場合、コーディネーター氏名
(200文字まで)
【31】
「いいえ」の場合、受講予定はあるか
「いいえ」の場合、受講予定はあるか
はい
いいえ
【32】
受講予定がある場合の受講予定日
(200文字まで)
【33】
2次医療圏に専門医療機関が確保できないときは、1)~10)に満たないことがあっても、他の医療機関から協力を得られる体制を確保することで肝炎診療ネットワークを構築することが可能であれば、その医療機関を指定することができる。その連携先医療機関名
(200文字まで)
【34】
2次医療圏に専門医療機関が確保できないときは、1)~10)に満たないことがあっても、他の医療機関から協力を得られる体制を確保することで肝炎診療ネットワークを構築することが可能であれば、その医療機関を指定することができる。その担当医師名
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
がん感染症疾病対策課
電話番号
0926433576
メールアドレス
nakahara-a0377@pref.fukuoka.lg.jp
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