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令和7年度 ALS講演会・患者家族交流会
参加ご希望の方は、下記フォームからお申込みください。
※会場参加については、患者・家族優先とさせていただきます。
定員となり次第受付を終了する場合があります。
※基本的にオンライン視聴可能なものは講話のみとなっています。
お申込みの際はご注意ください。
※申込期限:令和7年11月14日(金)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込みされる方について教えてください
※
(3個まで選択可能)
申込みされる方について教えてください
患者
家族
支援者
【2】
所属名を教えてください。
(200文字まで)
【3】
参加者名1(ふりがな)
※
(例)福岡 太朗(ふくおか たろう)
(200文字まで)
【4】
参加者1の方の職種を教えてください。
(200文字まで)
【5】
参加者名2(ふりがな)
(200文字まで)
【6】
参加者2の方の職種を教えてください。
(200文字まで)
【7】
参加者名3(ふりがな)
(200文字まで)
【8】
参加者3の方の職種を教えてください。
(200文字まで)
【9】
同伴される介護職員の人数について教えてください。
※お手伝いいただく同伴の方(介護職員)がいる場合、人数を選択してください。
(1個まで選択可能)
同伴される介護職員の人数について教えてください。
1人
2人
3人
4人
その他
【10】
参加希望の内容について教えてください
※
参加希望の内容について教えてください
講話のみ
講話・交流会両方
【11】
講話の視聴方法について教えてください
※
講話の視聴方法について教えてください
会場
オンライン
【12】
連絡先電話番号
※
(200文字まで)
【13】
メールアドレス(講話資料やアンケート等をお送りします)
複数名参加される場合は、代表者のみご記入ください
※オンライン参加希望の方は、必ず入力下さい。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】
講師の先生への質問、情報交換したいこと等ありましたら教えてください
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福岡県筑紫保健福祉環境事務 健康増進課 健康増進係
電話番号
092-513-5583
メールアドレス
okabe-s5038@pref.fukuoka.lg.jp
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