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【糸島保健福祉事務所】結核健康診断実施報告書の提出
※毎年4月1日から翌年3月31日までの期間ごとに取りまとめ、同年4月10日までにご提出ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
報告者情報
報告者情報を入力してください。
【1】
報告年月日
※
※初期値として提出当日を設定しています。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
医療機関、学校、事業所等の名称
※
(50文字まで)
【3】
医療機関、学校、事業所等の所在地
※
※糸島市以降を入力してください。
(50文字まで)
【4】
担当者名
※
(50文字まで)
【5】
電話番号
※
※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)
【6】
メールアドレス
※
※受付完了メールを送信しますので、正確に入力してください。
【7】
実施年月日
実施開始日
※
入力例:2026/01/01、2026/1/1
実施終了日
※
入力例:2026/01/01、2026/1/1
報告内容
報告内容を入力してください。
【8】
対象者
※
※以下の中から1つ選択してください。
対象者
職員
65歳以上の入所者
新入学生
【9】
対象者数
※
※半角数字で入力してください。
(数字10文字まで)
【10】
受診者数
※
※半角数字で入力してください。
(10文字まで)
【11】
未受診者がいる場合は理由とその人数
※未受診者がいる場合は、必ず入力してください。
例)産休・育休2名、休学中3名、入院中1名など
(100文字まで)
【12】
胸部エックス線受診者数
※半角数字で入力してください。
間接撮影
※
(10文字まで)
直接撮影
※
(10文字まで)
【13】
喀痰検査受診者数
※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【14】
結核患者
※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【15】
潜在性結核感染者
※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【16】
結核発病のおそれがあると診断された者
※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【17】
その他報告事項
※必要があれば記入してください。
(500文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福岡県糸島保健福祉事務所 保健衛生課
電話番号
092-322-5579
メールアドレス
itoshima-hh-kansen@pref.fukuoka.lg.jp
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