【糸島保健福祉事務所】結核健康診断実施報告書の提出
※毎年4月1日から翌年3月31日までの期間ごとに取りまとめ、同年4月10日までにご提出ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
報告者情報
報告者情報を入力してください。
【1】※
※初期値として提出当日を設定しています。
【2】※
(50文字まで)
【3】※
※糸島市以降を入力してください。
(50文字まで)
【4】※
(50文字まで)
【5】※
※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)
【6】※
※受付完了メールを送信しますので、正確に入力してください。
【7】
※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
報告内容
報告内容を入力してください。
【8】※
※以下の中から1つ選択してください。
対象者
【9】※
※半角数字で入力してください。
(数字10文字まで)
【10】※
※半角数字で入力してください。
(10文字まで)
【11】
※未受診者がいる場合は、必ず入力してください。
例)産休・育休2名、休学中3名、入院中1名など
(100文字まで)
【12】
※半角数字で入力してください。
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【13】※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【14】※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【15】※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【16】※
※初期値として0を入力しています。必要に応じて変更してください。
(10文字まで)
【17】
※必要があれば記入してください。
(500文字まで)
お問い合わせ先
部署名 福岡県糸島保健福祉事務所 保健衛生課
電話番号 092-322-5579
メールアドレス itoshima-hh-kansen@pref.fukuoka.lg.jp
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