HARPフォーム受付

【福岡県立社会教育総合センター】予約フォーム

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請日※

年月日

【2】団体・法人名※

(50文字まで)

【3】団体・法人名（フリガナ）※

(50文字まで)

【4】担当者氏名※

(20文字まで)

【5】担当者氏名（フリガナ）※

(20文字まで)

【6】郵便番号・住所※

(200文字まで)

〒

【7】電話番号※

日中に確実に連絡が取れる電話番号（携帯電話も可）を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】ＦＡＸ番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】携帯電話番号

【７】で携帯電話番号を入力した場合は空欄のままで構いません。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】メールアドレス※

※ここに記載されたメールアドレスに、pref.fukuoka.lg.jp からのメールが受信できるよう設定をお願いします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【11】利用目的※

(200文字まで)

【12】予定される活動※

(200文字まで)

【13】参加費の徴収※

学校団体（※）については、「学校団体はここにチェックを入れてください」を選択してください。学校団体以外の団体については、「有」または「無」を選択してください。
※学校団体とは、保育園・認定こども園・幼稚園・小学校・中学校・高等学校を指します。

有
無
学校団体はここにチェックを入れてください

【14】（【14】で有と答えた団体のみ）一人当たりの参加費※

宿泊費・食費・交通費を除く一人当たりの参加費を入力してください。
(半角英数8文字まで)

【15】利用条件１（政治活動目的でないこと）※

特定の政党及びその他の政治活動を支持し、又は反対するための利用ではありません。

確認しました。

【16】利用条件２（宗教活動目的でないこと）※

特定の宗教及びその他の宗教活動を支持し、又は反対するための利用ではありません。

確認しました。

【17】利用の条件３（営利目的でないこと）※

もっぱら営利を目的とするための利用ではありません。

確認しました。

【18】入所日※

年月日

【19】入所時刻※

(8文字まで)

【20】退所日※

年月日

【21】退所時刻※

(8文字まで)

【22】泊日数※

【23】利用者数※

※引率者や保護者等を含む全ての利用者数を入力してください。
(半角英数3文字まで)

名

【24】主たる研修者※

※中心となって研修を行う方を選んでください。（引率者や保護者等は、研修者には含みません。）

(7個まで選択可能)

【25】宿泊者数※

(半角英数3文字まで)

名

【26】当センター利用経験の有無※

【27】利用にあたっての配慮事項

(200文字まで)

【28】施設利用・書類提出・調整についての確認※

１　「つどい」へ参加すること（宿泊団体のみ。他団体との交流を目的としたもの。朝・夕べの2回、15分程度です。）
２　食数は利用日の10日前の12時までに確定すること（それ以降のキャンセルは、キャンセル料がかかります。）
３　活動によっては、団体で準備していただくものがあること
４　今年度初めて宿泊利用される場合は、下見・打ち合わせのために事前に来所していただくこと（事前予約が必要です。お電話にてお問い合わせください。）
５　下記の提出書類を期限までにご提出いただくこと
（１）利用申込書
（２）減免申請書
（３）食数/教材申し込み票
（４）食物アレルギー調査票
　※（２）～（４）については必要に応じて。宿泊される際は、原則６週間前までにご提出ください。
６　利用希望の場所は、他団体との調整が入ること

確認しました。

部署名	学習サポート室
電話番号	092-947-3511
メールアドレス	gakusapo@pref.fukuoka.lg.jp