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国民健康保険資格確認書等の再交付申請
国民健康保険から発行されている資格確認書・資格情報のお知らせの再交付申請です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
注意事項
・この手続きは、国民健康保険から交付された資格確認書や資格情報のお知らせを再交付する場合の手続きです。
・後期高齢者医療保険の方、社会保険加入者の方など、粕屋町の国民健康保険加入者以外の方の手続きはできません。
・発送先は世帯主の住所となります。
・資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を送付します。
【1】
届出人 氏名
※
再交付が必要な方の氏名を記載してください。
この手続きでは同一世帯の国民健康保険加入者分は届出者を含め4人分まとめて手続きができます。
複数名分を申請する場合は代表者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【2】
届出人 氏名(フリガナ)
※
(50文字まで)
【3】
届出人 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
届出人 住所
※
(50文字まで)
〒
【5】
届出人 電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
届出人 メールアドレス
※
【7】
届出人 本人確認書類
※
届出人の
運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、パスポート
の
いずれか1点
の画像データを添付してください。
※上記証明書がない場合は下記から2点の画像データを添付してください。
・各種医療証 ・介護保険証 ・年金手帳
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
世帯主 氏名
※
(50文字まで)
【9】
世帯主 氏名(フリガナ)
※
(50文字まで)
【10】
再交付の理由
※
再交付の理由
紛失・焼失
破損・汚損
盗難
その他
【11】
追加者氏名1
(50文字まで)
【12】
追加者氏名1(フリガナ)
(50文字まで)
【13】
追加者氏名2
(50文字まで)
【14】
追加者氏名2(フリガナ)
(50文字まで)
【15】
追加者氏名3
(50文字まで)
【16】
追加者氏名3(フリガナ)
(50文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
粕屋町役場 住民課 国民健康保険係
電話番号
092-938-0215
メールアドレス
kokuho@town.kasuya.fukuoka.jp
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