HARPフォーム受付

ふくおか県政出前講座申込

【お願い】
１　希望日の１か月前までに、県民情報広報課広聴係あてにお申し込みください。
２　事前に打ち合わせをさせていただきますので、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
３　他の業務との関係により、必ずしもご希望に添えない場合があります。予めご了承ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

※ふくおか県政出前講座のテーマ等は県ホームページをご覧ください。
ふくおか県政出前講座　県職員が県政についてご説明にお伺いします

【1】メールアドレス※

パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
ご入力いただいたメールアドレスにシステムから受付完了メールを送信いたします（自動送信）。
※ドメイン指定受信をされている方は、「pref.fukuoka.lg.jp」を受信できるように指定してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

希望テーマ

【2】テーマの名称※

テーマメニューの中から一つ選んでください。
テーマメニューは県ホームページからご確認ください。

(50文字まで)

【3】テーマの中で特に説明してほしいこと※

例：県の広報広聴活動とその内容。
(100文字まで)

希望日時

【4】（第１希望）日程－日付※

年月日

【5】（第１希望）日程－時間※

例：○○時○○分～○○時○○分
　※１０時００分から２０時００分までの間でご記入ください。
(50文字まで)

【6】（第２希望）日程－日付

年月日

【7】（第２希望）日程－時間

例：○○時○○分～○○時○○分
　※１０時００分から２０時００分までの間でご記入ください。
(50文字まで)

オンライン対応

【8】オンライン対応の希望の有無

オンライン対応を希望する場合はチェックを入れてください。
なお、テーマメニューの「オンライン」欄で「可」の記載があるものについて、オンライン対応が可能です。
(1個まで選択可能)

希望する

開催場所

【9】開催場所－名称※

(50文字まで)

【10】開催場所－住所※

県内に限ります。

(100文字まで)

〒

【11】開催場所－電話番号※

例：092-651-1111

(20文字まで)

申込み団体等の名称・概要

【12】申込み団体等の名称※

特にない場合は「○○の集まり」

(50文字まで)

【13】申込み団体等の概要※

例：○○地区で清掃活動を行うボランティアの集まり

(100文字まで)

参加予定人数・年代

【14】参加予定人数※

数字で入力してください。

(3文字まで)

人

【15】年代※

例：○○歳から○○歳まで

(50文字まで)

担当者

【16】担当者－氏名※

例：福岡　太郎
(50文字まで)

【17】担当者－住所※

(100文字まで)

〒

【18】担当者－電話番号※

例：092-651-1111
(20文字まで)

【19】担当者－FAX

例：092-651-1111
(20文字まで)

【20】担当者－E-mailアドレス

例：taro@fukuoka.lg.jp
100文字以下で入力してください。

資料送付先（担当者の情報と異なる場合はご入力ください。）

【21】資料送付先－宛名

例：福岡　花子

(50文字まで)

【22】資料送付先－住所

(100文字まで)

〒

【23】資料送付先－電話番号

例：092-651-1111
(20文字まで)

集会・団体について次の項目を確認のうえ、□にチェックしてください。

【24】確認項目※

(5個まで選択可能)

収益を目的として実施するものではありません。
政治的または宗教的活動を目的として実施するものではありません。
苦情や陳情、交渉を目的とするものではありません。
暴力団、暴力団員ではありません。
暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（団体）ではありません。

【25】通信欄

(1000文字まで)

部署名	総務部県民情報広報課広聴係
電話番号	092-643-3103
メールアドレス	kocho@pref.fukuoka.lg.jp