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筑紫野市登録調査員申し込み

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【1】申請日※

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【2】お名前※

(200文字まで)

【3】お名前（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【4】生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【5】性別

性別

• 男性
• 女性

【6】住所※

必ず地番・部屋番号まで入力してください。
(9999文字まで)

〒

【7】電話番号※

携帯電話または固定電話で日中連絡がとれる方の番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】電話番号（任意）

上記の番号以外に連絡できる連絡先がある場合は、入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】メールアドレス

メールアドレスを入力された方には、登録完了メールをお送りします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【10】職業

職業

• 会社員
• 公務員
• 自営業
• 学生
• 仕事はしていない
• その他

【11】希望する地域（第１希望）※

調査を受け持つ地域として希望する地域を選択してください。なお、調査を受け持っていただく地域は筑紫野市内となります。

希望する地域（第１希望）

• 自宅周辺
• 自宅周辺以外ならば筑紫野市内どこでもよい
• 筑紫野市内全域どこでもよい
• 希望の地域あり

【12】希望する地域（第２希望）

調査を受け持つ地域として第２希望まであれば回答お願いします。なお、調査を受け持っていただく地域は筑紫野市内となります。

希望する地域（第２希望）

• 自宅周辺
• 自宅周辺以外ならば筑紫野市内どこでもよい
• 筑紫野市内全域どこでもよい
• 希望の地域あり

【13】調査時の交通手段※

調査時の交通手段

• 車
• バイク（原付含む）
• 自転車
• 徒歩
• その他

【14】調査員経験歴※

「あり」を選択した方は、「いつ・どの調査・実施市町村」をわかる範囲で入力お願いします。（入力例：「令和2年・国勢調査・筑紫野市」）

調査員経験歴

• なし
• あり

【15】顔写真添付※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

確 認

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