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古賀市定期予防接種A類依頼書交付申請書
里帰り出産などの事情で、古賀市内に住所がある方が県外での接種を希望される場合に必要となる予防接種依頼書の発行申請手続きです。発効までにお時間がかかる場合がありますので、余裕をもって申請してください。
お急ぎの場合は、申請フォーム入力後に子ども家庭センター（092-942-1515）までご連絡ください。
なお、医療機関によっては接種ができない医療機関もありますので、接種希望の医療機関に接種可能かお問合せのうえ、手続きをお願いします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
利用者情報
【1】※
【2】※
入力例：古賀　花子
(20文字まで)
【3】※
入力例：コガ　ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【4】※
【5】※
接種を受ける人の性別
【6】※
入力例：古賀　太郎
(20文字まで)
【7】※
入力例：古賀市天神〇丁目〇番〇号　〇〇ハイツ〇〇〇号室
(100文字まで)
〒
【8】※
接種を受ける人との関係
【9】※
入力例：古賀　花子　※接種を受ける本人が申請の場合はご自身のお名前

(20文字まで)
【10】※
入力例：コガ　ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【11】※
申請内容について
【12】※
該当するものを選択し、接種の理由について記入してください。
(2個まで選択可能)
申請理由
【13】※
入力例：（帰省、里帰り出産等）
(200文字まで)
【14】※
入力例：〇〇医院
(30文字まで)
【15】※
入力例：福岡市博多区〇〇町〇丁目〇番〇号　〇〇ハイツ〇〇〇号室
(100文字まで)
〒
【16】※
※ハイフン（-）を含まず入力　入力例：09012345678
(数字11文字まで)
【17】※
希望するものを選択してください
(14個まで選択可能)
予防接種種類
【18】
(4個まで選択可能)
五種混合
【19】
(4個まで選択可能)
四種混合
【20】
(4個まで選択可能)
ポリオ
【21】
(2個まで選択可能)
MR
【22】
(4個まで選択可能)
日本脳炎
【23】
(4個まで選択可能)
ヒブ
【24】
(4個まで選択可能)
小児用肺炎球菌
【25】
(3個まで選択可能)
HPV
【26】
(2個まで選択可能)
水痘
【27】
(3個まで選択可能)
B型肝炎
【28】
(2個まで選択可能)
ロタリックス
【29】
(3個まで選択可能)
ロタテック
【30】
※その他選択の場合、何のワクチンを希望するかワクチン名をご記入ください
(200文字まで)
連絡先（滞在先）・滞在期間
【31】※
入力例：福岡市博多区〇〇町〇丁目〇番〇号　〇〇ハイツ〇〇〇号室
(100文字まで)
〒
【32】※
入力例：福岡　太郎
(20文字まで)
【33】※
※ハイフン（-）を含まず入力　入力例：09012345678
(数字11文字まで)
【34】※
例：令和6年4月
【35】※
例：令和6年12月
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 古賀市　子ども家庭センター　子育て支援係
電話番号 092-942-1515
メールアドレス kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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