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柳川市給水装置工事主任技術者選任届出
このフォームは、水道法第25条の4の規定に基づき、給水装置工事主任技術者の選任に関する届出をオンライン申請により行うものです。
【注意】
・このフォームで届出できる最大人数は5人です。
・申請書の作成完了後、最終画面で申請書のPDFファイルをダウンロードできます。
・給水装置工事主任技術者の解任に関する届出は柳川市給水装置工事主任技術者解任届出から手続きをお願いします。
【事前にご準備いただくもの】
主任技術者免状の写し又は主任技術者証の写し（PDFファイルを添付）
※電子申請によらず、申請書類を郵送や窓口にて受け付けることも可能です。その場合には、市公式ウェブサイトより様式をダウンロードしてください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
届出年月日
【1】
届出年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
届出者
【2】
指定番号
※
(数字1文字以上3文字まで)
第
号
【3】
氏名又は名称
※
個人：屋号を記入
法人：登記事項証明書に記載の商号を記入
(全角30文字まで)
【4】
住所又は所在地
※
個人：住民票の住所を記入
法人：登記事項証明書に記載の本店所在地を記入
※方書（建物名、居室番号）まで入力してください。
(80文字まで)
〒
【5】
代表者氏名
※
個人：個人の氏名を記入
法人：登記事項証明書に記載の代表者の役職及び氏名を記入
(全角30文字まで)
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
※
入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールが送信されます。
届出内容
【8】
事業所の名称
※
選任する給水装置工事主任技術者が職務を行う事業所の名称を入力してください。
(30文字まで)
【9】
選任する給水装置工事主任技術者の氏名【1人目】
※
(30文字まで)
【10】
給水装置工事主任技術者免状の交付番号【1人目】
※
(数字4文字以上6文字まで)
第
号
【11】
選任の年月日【1人目】
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
給水装置工事主任技術者免状の写し（1人目）
※
給水装置工事主任技術者免状の写し（PDFデータ）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
2人目を追加しますか？
2人目を追加しますか？
はい
いいえ
【14】
選任する給水装置工事主任技術者の氏名【2人目】
※
(30文字まで)
【15】
給水装置工事主任技術者免状の交付番号【2人目】
※
(数字4文字以上6文字まで)
第
号
【16】
選任の年月日【2人目】
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
給水装置工事主任技術者免状の写し（2人目）
※
給水装置工事主任技術者免状の写し（PDFデータ）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【18】
3人目を追加しますか？
3人目を追加しますか？
はい
いいえ
【19】
選任する給水装置工事主任技術者の氏名【3人目】
※
(30文字まで)
【20】
給水装置工事主任技術者免状の交付番号【3人目】
※
(数字4文字以上6文字まで)
第
号
【21】
選任の年月日【3人目】
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
給水装置工事主任技術者免状の写し（3人目）
※
給水装置工事主任技術者免状の写し（PDFデータ）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
4人目を追加しますか？
4人目を追加しますか？
はい
いいえ
【24】
選任する給水装置工事主任技術者の氏名【4人目】
※
(30文字まで)
【25】
給水装置工事主任技術者免状の交付番号【4人目】
※
(数字4文字以上6文字まで)
第
号
【26】
選任の年月日【4人目】
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【27】
給水装置工事主任技術者免状の写し（4人目）
※
給水装置工事主任技術者免状の写し（PDFデータ）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
5人目を追加しますか？
5人目を追加しますか？
はい
いいえ
【29】
選任する給水装置工事主任技術者の氏名【5人目】
※
(30文字まで)
【30】
給水装置工事主任技術者免状の交付番号【5人目】
※
(数字4文字以上6文字まで)
第
号
【31】
選任の年月日【5人目】
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【32】
給水装置工事主任技術者免状の写し（5人目）
※
給水装置工事主任技術者免状の写し（PDFデータ）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
特記事項
【33】
特記事項
この申請に関し、お伝えになりたいことがあれば入力してください。
(500文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
柳川市上下水道課（水道事業）
電話番号
0944-77-8592
メールアドレス
suido@city.yanagawa.lg.jp
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