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結核定期健康診断 実施報告
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」の第53条の2及び第53条の7の規定により、結核の定期健康診断等を行ったときは、保健所へ通報又は報告する義務があります。
○年に1回、保健所へのご報告をお願いいたします。
○報告期限は、健診実施月の翌月10日までです。
月をまたいで健診を行う場合、すべての健診が終了してから、まとめてご報告ください。
○報告についての詳細、Q＆A集はこちら
https://www.city.kurume.fukuoka.jp/1070kenkou/2040hokeneisei/3090kansensho/2010-0525-1200-467.html
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※
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×
申請者情報
【1】
施設の名称
※
名称は省略せず、正式名称で入力してください。グループ等でまとめて報告されるところは備考欄に内訳の入力をお願いします。※従業員と入居者は分けて報告してください。
(200文字まで)
【2】
備考
グループでまとめて報告される方はこちらに詳細を入力してください。
（例）●●病院（従業員）50人
▲▲病院（従業員）50人
(9999文字まで)
【3】
施設の所在地
※
(9999文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
報告内容に関する確認のため、保健所からご連絡することがあります。
(200文字まで)
【5】
報告者名
※
報告内容に関する確認のため、保健所からご連絡することがあります。
(200文字まで)
健診情報
【6】
実施年月（すべての健診を終了した月）
すべての健診を終了した月を入力してください。
(令和5年3月1日～令和12年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【7】
報告対象者の区分
※
【結核定期健康診断報告対象者】 １．事業において業務に従事する者（臨時・パート職員含む）
２．学校等の生徒もしくは生徒
３．65歳以上の施設に入所している者
報告対象者の区分
業務に従事する者
学校（大学・高校・専修学校・各種学校の新１年生）
65歳以上の入居者
そのほか
【8】
対象者数（健診月時点）
※
注意）健診を受けた人数ではありません。
(200文字まで)
人
【9】
実施者数 【胸部エックス線検査（直接撮影法）】
※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【10】
実施者数 【胸部エックス線検査（間接撮影法）】
※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【11】
実施者数 【喀痰検査】
実施した場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【12】
結核患者と診断された数
(200文字まで)
人
【13】
結核発病の恐れがあると診断されたもの
(200文字まで)
人
【14】
潜在性結核感染症と診断されたもの
治療する方のみの人数を記入してください。
(200文字まで)
人
【15】
未受診者の有無
※
未受診者がいる場合、「あり」にチェックをしてください。
未受診者の有無
なし
あり
【16】
未受診者数【理由：妊娠中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【17】
未受診者数【理由：休業中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【18】
未受診者数【理由：医療機関入院中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【19】
未受診者数【理由：年度内受診予定のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【20】
未受診者数【理由：その他】
該当する者がいる場合のみ、人数と理由を入力してください。
(200文字まで)
【21】
未受診者への対応
※
未受診者への対応
受診勧奨を行い、年度内に受診予定。
その他（対応内容を記載してください。）
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市保健所 保健予防課 感染症チーム
電話番号
0942－30－9730
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