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結核定期健康診断 実施報告
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」の第53条の2及び第53条の7の規定により、結核の定期健康診断等を行ったときは、保健所へ通報又は報告する義務があります。
○年に1回、保健所へのご報告をお願いいたします。
○報告期限は、健診実施月の翌月10日までです。
月をまたいで健診を行う場合、すべての健診が終了してから、まとめてご報告ください。
○報告についての詳細、Q＆A集はこちら
https://www.city.kurume.fukuoka.jp/1070kenkou/2040hokeneisei/3090kansensho/2010-0525-1200-467.html
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※
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×
申請者情報
【1】
施設区分
※
報告する施設の区分を、選択してください。複数の施設を報告する場合は、原則として施設ごとに報告を分けてください。
施設区分
病院・診療所・歯科診療所・助産所・老人介護保健施設・介護医療院
小・中学校
大学・短期大学・高等学校・高等専門学校・専修学校又は各種学校（修業年限が1年以上）
社会福祉施設
【2】
報告年月日
※
(令和5年3月1日～令和12年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
施設の名称
※
(200文字まで)
【4】
施設の所在地
※
(9999文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
報告内容に関する確認のため、保健所からご連絡することがあります。
(200文字まで)
【6】
報告者名
※
報告内容に関する確認のため、保健所からご連絡することがあります。
(200文字まで)
健診情報
【7】
実施年月（健診を開始した月）
※
(令和5年3月1日～令和12年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【8】
実施年月（すべての健診を終了した月）
健診を複数月にわたり行った場合は、すべての健診を終了した月を入力してください。
(令和5年3月1日～令和12年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
健診情報【従事者（職員）について】
【9】
対象者数（当月健診時点での在籍者数）
※
常勤・非常勤を問わず、施設内で働く全員が対象となります。
(200文字まで)
人
【10】
実施者数 【胸部エックス線検査（直接撮影法）】
※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【11】
実施者数 【胸部エックス線検査（間接撮影法）】
※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【12】
実施者数 【喀痰検査】
実施した場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【13】
未受診者の有無
※
未受診者がいる場合、「あり」にチェックをしてください。
未受診者の有無
なし
あり
【14】
未受診者数【理由：妊娠中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【15】
未受診者数【理由：休業中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【16】
未受診者数【理由：医療機関入院中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【17】
未受診者数【理由：年度内受診予定のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【18】
未受診者数【理由：その他】
該当する者がいる場合のみ、人数と理由を入力してください。
(200文字まで)
【19】
未受診者への対応
※
未受診者への対応
受診勧奨を行い、年度内に受診予定。
その他（対応内容を記載してください。）
【20】
被発見者数 【結核患者】
治療が必要な結核患者が発見された場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【21】
被発見者数 【潜在性結核】
臨床的特徴や画像所見等を認めないが、検査結果から結核感染が疑われる者が発見された場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【22】
被発見者数 【発病のおそれ】
治療の必要がない要観察と診断された者が発見された場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【病院・診療所・歯科診療所・助産院・介護老人保健施設・介護医療院・小中学校について】
→報告内容は、以上です。ページ下部の「確認」へお進みください。
【社会福祉施設・大学・短期大学・高等学校・高等専門学校・専修学校又は各種学校（修業年限が1年以上）について】
→引き続き、質問が表示されます。社会福祉施設は、65歳以上の入所者について入力してください。
大学・短期大学・高等学校・高等専門学校・専修学校又は各種学校（修業年限が1年以上）は、学生・生徒について入力してください。
健診結果【65歳以上の入所者、または学生・生徒について】
【23】
対象者数（当月健診時点での在籍者数）
※
(200文字まで)
人
【24】
実施者数 【胸部エックス線検査（直接撮影法）】
※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【25】
実施者数 【胸部エックス線検査（間接撮影法）】
※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【26】
実施者数 【喀痰検査】
実施した場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【27】
未受診者の有無
※
未受診者がいる場合、「あり」にチェックをしてください。
未受診者の有無
なし
あり
【28】
未受診者数【理由：妊娠中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【29】
未受診者数【理由：休業中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【30】
未受診者数【理由：医療機関入院中のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【31】
未受診者数【理由：年度内受診予定のため】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【32】
未受診者数【理由：その他】
該当する者がいる場合のみ、人数と理由を入力してください。
(200文字まで)
【33】
未受診者への対応
※
未受診者への対応
受診勧奨を行い、年度内に受診予定。
その他（対応内容を記載してください。）
【34】
被発見者数 【結核患者】
治療が必要な結核患者が発見された場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【35】
被発見者数 【潜在性結核】
臨床的特徴や画像所見等を認めないが、検査結果から結核感染が疑われる者が発見された場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【36】
被発見者数 【発病のおそれ】
治療の必要がない要観察と診断された者が発見された場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市保健所 保健予防課 感染症チーム
電話番号
0942－30－9730
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