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結核定期健康診断　実施報告
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」の第53条の2及び第53条の7の規定により、結核の定期健康診断等を行ったときは、保健所へ通報又は報告する義務があります。

○年に1回、保健所へのご報告をお願いいたします。

○報告期限は、健診実施月の翌月10日までです。
　月をまたいで健診を行う場合、すべての健診が終了してから、まとめてご報告ください。

○報告についての詳細、Q＆A集はこちら
https://www.city.kurume.fukuoka.jp/1070kenkou/2040hokeneisei/3090kansensho/2010-0525-1200-467.html
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者情報
【1】※
名称は省略せず、正式名称で入力してください。グループ等でまとめて報告されるところは備考欄に内訳の入力をお願いします。※従業員と入居者は分けて報告してください。

(200文字まで)
【2】
グループでまとめて報告される方はこちらに詳細を入力してください。

（例）●●病院（従業員）50人
　　　▲▲病院（従業員）50人

(9999文字まで)
【3】※
(9999文字まで)
〒
【4】※
報告内容に関する確認のため、保健所からご連絡することがあります。
(200文字まで)
【5】※
報告内容に関する確認のため、保健所からご連絡することがあります。
(200文字まで)
健診情報
【6】
すべての健診を終了した月を入力してください。
(令和5年3月1日～令和12年3月31日の期間内)
【7】※
【結核定期健康診断報告対象者】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１．事業において業務に従事する者（臨時・パート職員含む）
 ２．学校等の生徒もしくは生徒
 ３．65歳以上の施設に入所している者

報告対象者の区分
【8】※
注意）健診を受けた人数ではありません。
(200文字まで)
人
【9】※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【10】※
該当する人がいない場合、「0」と入力してください。
(200文字まで)
人
【11】
実施した場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【12】
(200文字まで)
人
【13】
(200文字まで)
人
【14】
治療する方のみの人数を記入してください。
(200文字まで)
人
【15】※
未受診者がいる場合、「あり」にチェックをしてください。
未受診者の有無
【16】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【17】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【18】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【19】
該当する者がいる場合のみ、人数を入力してください。
(200文字まで)
人
【20】
該当する者がいる場合のみ、人数と理由を入力してください。
(200文字まで)
【21】※
未受診者への対応
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所　保健予防課　感染症チーム
電話番号 0942－30－9730
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