筑前町国民健康保険 加入申請受付
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
申請者(フォームを入力している方)の氏名を入力してください。
(30文字まで)
【2】
【3】
筑前町の住所を入力してください。
(40文字まで)
【4】
申請内容についてお尋ねする場合があります。国保医療係(0946-42-6607)から着信可能な番号をご記入ください。

 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
以下より選択してください。
【6】
以下に記入してください。(1人目) ※マイナ保険証とは、健康保険情報を紐づけたマイナンバーカードのことです。お持ちかどうかに応じて有、無、不明のいずれかで回答してください。不明の場合は連絡をさせていただく場合があります。
(30文字まで)
(5文字まで)
【7】
以下に記入してください。(2人目) ※マイナ保険証とは、健康保険情報を紐づけたマイナンバーカードのことです。お持ちかどうかに応じて有、無、不明のいずれかで回答してください。不明の場合は連絡をさせていただく場合があります。
(30文字まで)
(5文字まで)
【8】
以下に記入してください。(3人目) ※マイナ保険証とは、健康保険情報を紐づけたマイナンバーカードのことです。お持ちかどうかに応じて有、無、不明のいずれかで回答してください。不明の場合は連絡をさせていただく場合があります。
(30文字まで)
(5文字まで)
【9】
以下に記入してください。(4人目) ※マイナ保険証とは、健康保険情報を紐づけたマイナンバーカードのことです。お持ちかどうかに応じて有、無、不明のいずれかで回答してください。不明の場合は連絡をさせていただく場合があります。
(30文字まで)
(5文字まで)
【10】
以下に記入してください。(5人目) ※マイナ保険証とは、健康保険情報を紐づけたマイナンバーカードのことです。お持ちかどうかに応じて有、無、不明のいずれかで回答してください。不明の場合は連絡をさせていただく場合があります。
(30文字まで)
(5文字まで)
【11】
以下に加入される方全員の氏名、マイナ保険証の有無を記入してください。 ※マイナ保険証とは、健康保険情報を紐づけたマイナンバーカードのことです。お持ちかどうかに応じて有、無、不明のいずれかで回答してください。不明の場合は連絡をさせていただく場合があります。
(300文字まで)
【12】
以下より選択してください。
加入理由
【13】
会社の社会保険を喪失した場合は資格喪失証明書や離職票等、生活保護が廃止になった方は保護廃止決定通知書等のデータ(写真可)をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
ハローワークより「雇用保険受給資格者証」の交付を受けており、「離職理由」欄が「11,12,21,22,23,31,32,33,34」のいずれかに該当している場合は、データ(写真可)をアップロードしてください。(この項目のみ別で申請いただくことも可能です。)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
特記事項やお問い合わせ等がある場合、以下に詳細をご記入ください。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 健康課 国保医療係
電話番号 0946-42-6607
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