出張健康講座
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
ご利用者様についてお伺いします
【1】
(9999文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
お申込み内容の確認のために、担当者からご連絡をいたします。連絡のつくお電話番号を入力してください
(200文字まで)
出前講座のご希望についてお伺いします
【4】
複数のテーマを希望する場合は、希望する講座すべてにチェックをつけてください。「11.その他」をご希望の場合は、希望する内容の入力をお願いします。

(11個まで選択可能)
希望する講座名
【5】
「4.その他」をご希望の場合は、希望する講座時間をご入力ください。
講座の希望時間
【6】
参加される人数を教えてください。(人数が確定しない場合は、大まかな人数でも構いません)
(10文字まで)
【7】
講座の開催を希望する会場をご入力ください。会場は久留米市内に限られます。
(9999文字まで)
【8】
講座を開催する場所の住所をご入力ください
(9999文字まで)
開催希望日についてお伺いします。第2希望までは必ずご記入ください
【9】
【10】
【11】
【12】
【13】
【14】
【15】
(例1:15人ずつ2日に分けて実施したい。例2:朝礼の後、立ったまま講話をしてほしい)

(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所健康推進課
電話番号 0942-30-9331
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