くるめ健康づくり応援店登録申込等提出フォーム
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報の入力
【1】
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
【6】
(200文字まで)
書類の提出
【7】
申込者が法人の場合は役員名簿を添付ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
法人が変更になった場合は、役員名簿を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
申込者が法人の場合
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所健康推進課
電話番号 0942-30-9331
メールアドレス ho-kenko@city.kurume.lg.jp
ふくおか電子申請サービス