【１：16:00~16:30】男性のための電話相談受付フォーム
【今回予約受付分は3月実施分になります】

男性のための電話相談事前予約受付フォームです。
こちらは【枠１：16:00～16:30】のフォームになります。

相談を予約したい方は下記の注意事項を確認の上、ご入力ください。

【注意事項】
・入力いただいたデータは男女平等推進センター事務室から相談を担当する
　臨床心理士へ事前に共有させていただきます。
・氏名は匿名でも構いませんが、相談開始時に相談員より入力された氏名で本人確認
　を行います。
・1枠の相談時間は30分です。次の予約が入っている場合、途中で相談を終了する場　
　合があります。あらかじめご了承ください。
・電話相談は規定の開始時間よりスタートします。開始時間より遅れて電話されても
　構いませんが、終了時間は変更いたしませんのでご了承ください。
・キャンセルされる場合は、前日までにキャンセル連絡フォームへ入力をお願いしま　
　す。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
相談の際、臨床心理士より入力された氏名を用いて本人確認を行います。匿名でも問題ありませんが、メモを取るなどして記録をお願いします。
(200文字まで)
【2】※
天災等による緊急時の事業中止の場合にのみ使用します。中止の連絡を希望される場合は、電話番号もしくはメールアドレスを記入ください。また、入力いただいた連絡先は臨床心理士とは共有いたしません。
※中止時はホームページにて周知いたします。

(200文字まで)
【3】
入力は任意で構いません。臨床心理士へ事前に相談内を伝えたい場合のみ入力してください。なお、入力された内容は男女平等推進センターより相談員へ共有します。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市協働推進部男女平等推進センター
電話番号 0942-30-7800
メールアドレス danjo-c@city.kurume.lg.jp
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