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老犬・老猫との暮らし方教室 参加申込み
12月12日(金)に開催する老犬・老猫との暮らし方教室の申込みフォームです。
定員に達し次第、募集を終了させていただきます。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
参加される方の氏名をご入力ください。
氏名(漢字)
※
(200文字まで)
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【2】
連絡先
※
日中連絡がとれる電話番号をご入力ください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【3】
お住まいの市町村
※
お住まいの市町村を選択してください。
お住まいの市町村
行橋市
京都郡(みやこ町、苅田町)
豊前市
築上郡(吉富町、上毛町、築上町)
その他
【4】
飼っている犬について
犬を飼っている場合は、その頭数と年齢をご入力ください。教室の内容の参考にさせていただきます。飼っていない場合は、空欄のままでかまいません。
頭数
(200文字まで)
頭
年齢
(200文字まで)
【5】
飼っている猫について
猫を飼っている場合は、その頭数と年齢をご入力ください。教室の内容の参考にさせていただきます。飼っていない場合は、空欄のままでかまいません。
頭数
(200文字まで)
頭
年齢
(200文字まで)
【6】
参加回数
※
今回の参加回数を教えてください。
参加回数
初めて
2回目
それ以上
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
福岡県京築保健福祉環境事務所 保健衛生課保健衛生係
電話番号
0930-23-2245
メールアドレス
keichiku-hhe@pref.fukuoka.lg.jp
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