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国民健康保険　学生用保険証（マル学）申請【国民健康保険法第116条該当・非該当届】

修学のために古賀市から転出される学生の方が引き続き古賀市の国民健康保険に加入したり、卒業や退学のためマル学を喪失するための手続きです。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】同意事項※

現住所地の確認のため、個人番号（マイナンバー）を使用した情報連携を行います。同意しない場合は、住民票をご自身で取得し古賀市市民国保課にご提出いただく必要があります（証明発行手数料はご本人負担）。

同意する
同意しない（住民票を提出する）

【2】手続きの種類※

新規（該当）
更新（該当）
喪失（非該当）

【3】対象者氏名※

(40文字まで)

【4】対象者生年月日※

年月日（現在？歳）

【5】対象者住所※

修学のために現在住んでいるところの住所を入力してください。
(100文字まで)

〒

【6】対象者電話番号※

(15文字まで)

【7】対象者メールアドレス※

こちらに入力したメールアドレス宛に受付完了メールを送付します。

【8】対象者の古賀市の住所※

ご家族がお住まいの古賀市の住所を入力してください。
(100文字まで)

〒

【9】学校名※

(200文字まで)

【10】修学年限※

何年制の学校か選択してください。

【11】在学年※

現在何年生か選択してください。更新の際は新学年を選択してください。

【12】在学証明書※

在学証明書又は学生証の写真を添付してください。
なお、在学証明書は、発行日が当該年度の４月１日以降に交付されたものに限ります。
※在学証明書の原本は、保険証送付時に同封されている返信用封筒でご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【13】本人確認書類※

対象者本人の本人確認書類の写真を撮影して添付してください。
【１点でいいもの】・運転免許証　・マイナンバーカード　・パスポート　・在留カード　等

【２点必要なもの】
※すでに学生証を添付している場合は下記から１点で可
・有効期限内の保険証　・年金手帳　・通帳の氏名が確認できる部分　・各種医療証　・身体障がい者手帳/療育手帳　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【14】本人確認書類（予備）

本人確認書類の写真が２枚になる場合はこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【15】送付先の選択※

保険証や資格喪失証明書の送付先を選択してください。
※「学生本人に送付」を選択した場合でも古賀市の世帯主宛に受付完了通知を送付します。

現在の住所地（学生本人に送付）
古賀市の住所地（世帯主に送付）

お手続きありがとうございました。

【新規・更新の方】
今回の手続きで発行する保険証は、
令和６年（２０２４年）７月３１日まで　です。

令和６年８月１日以降の保険証は、７月上旬に再度郵送いたします（更新手続き不要）。

【喪失の方】
後日「古賀市国民健康保険の資格喪失証明書」を送付します。
今住んでいる市区町村の国民健康保険に加入する際に必要な書類ですので、必ずご確認ください。

部署名	市民国保課　国保係
電話番号	092-942-1193
メールアドレス	kokuho@city.koga.fukuoka.jp