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個別がん検診
医療機関で胃がん、子宮がん、乳がん検診を受診する際には「問診票」が必要です。問診票の発行を希望する場合、以下の入力フォームをご利用ください。
市で申請内容の確認ができましたら、1週間程度で問診票を郵送でお届けいたします。
申込の確認には時間を要することがあるため、お急ぎの場合は、恐れ入りますが健やか育成課健康係にお電話ください。
【問合せ】
中間市健やか育成課健康係
〒809-0018 中間市通谷一丁目36番16号 ハピネスなかま別館内
電話 093‐246‐1611 平日8:30～17:15
Email kenkou@city.nakama.lg.jp
実施医療機関及び検診料金の確認はこちら
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
がん検診
※
ご希望のがん検診を選択してください。
(3個まで選択可能)
がん検診
胃がん検診【胃内視鏡検診〈胃カメラ〉※50歳以上】
子宮がん検診【※20歳以上】
乳がん検診【マンモグラフィー※40歳以上】
【2】
胃がん検診をご希望の方へ確認事項
※
全ての項目に該当する人が受診していただけます。確認をしてチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
胃がん検診をご希望の方へ確認事項
年齢は50歳以上です。（令和8年3月31日時点の年度末年齢）
令和6年度に中間市の胃内視鏡検診（胃カメラ）を受診していません。
胃の自覚症状はありません。
現在、胃の病気での薬の服用はしていません。
5年以内の胃の手術歴はありません。
中間市内、遠賀郡内の実施医療機関で受診を希望します。
【3】
子宮がん検診をご希望の方へ確認事項
※
全ての項目に該当する人が受診していただけます。確認をしてチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
子宮がん検診をご希望の方へ確認事項
年齢は20歳以上です。（令和8年3月31日時点の年度末年齢）
子宮がん検診は2年に1度の補助の検診であるため、令和6年度、700円（集団健診）、1600円（個別検診）で受診された方は、今年度受診することはできません。
自覚症状はありません。
中間市内、遠賀郡内の実施医療機関での受診を希望します。
【4】
乳がん検診をご希望の方へ確認事項
※
全ての項目に該当する人が受診していただけます。確認をしてチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
乳がん検診をご希望の方へ確認事項
年齢は40歳以上です。（令和8年3月31日時点の年度末年齢）
乳がん検診は2年に1度の補助の検診であるため、令和6年度、800円（集団健診）、1100円（集団健診）、1600円（個別検診）で受診された方は、今年度受診することはできません。
自覚症状はありません。
中間市内、遠賀郡内の実施医療機関での受診を希望します。
【5】
漢字氏名
※
記入例：中間 太郎
(200文字まで)
【6】
かな氏名
※
記入例：なかま たろう
(200文字まで)
【7】
生年月日
※
入力例：S〇〇.〇.〇
(200文字まで)
【8】
性別
※
性別
男性
女性
【9】
住所
※
記入例：中間市通谷1丁目36番16号
(200文字まで)
【10】
電話番号
※
入力例093-246-1611 または 090-0000-0000
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
中間市健やか育成課健康係
電話番号
093－246－1611
メールアドレス
kenkou@city.nakama.lg.jp
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