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食べもの余らせん隊　登録申込

　福岡県食品ロス削減県民運動協力店・事業所登録実施要領に基づき、食べもの余らせん隊への登録を申し込みます。
　ご入力いただいた基本情報（担当者情報を除く）及び取組内容については、福岡県のホームページ等に掲載しますので、ご了承ください。
　食べもの余らせん隊の詳細はこちらを参照ください　→　https://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/amarasentai.html

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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１　申込者情報

【1】代表者（例：株式会社余らせん　代表取締役　福岡　太郎）※

(200文字まで)

【2】住所※

(200文字まで)

２　登録を希望する店舗・事業所の基本情報

（店舗・事業所が複数ある場合は、【21】で別途一覧表を添付してください。また、九州７県（沖縄県を除く。）の他県に所在する店舗についても一括で申し込みできます。）

【3】店舗名／事業所名※

(200文字まで)

【4】郵便番号（ハイフンを入力してください　例：123-4567）※

(8文字まで)

【5】店舗・事業所の所在地※

(200文字まで)

【6】店舗・事業所の電話番号（ハイフンを入力してください　例：012-345-6789）※

(200文字まで)

【7】ホームページ URL

(200文字まで)

URL：

【8】店舗・事業所の種類（飲食店・宿泊施設）

(1個まで選択可能)

【9】その他飲食店※

(200文字まで)

【10】店舗・事業所の種類（小売店・食品メーカー）

(1個まで選択可能)

【11】店舗・事業所の種類（飲食店、宿泊施設、小売店、食品メーカー以外の業種）

(200文字まで)

【12】確認事項※

代表者・役員は暴力団員ではなく、暴力団または暴力団員と密接な関係はありません。

担当者の情報をご入力ください。

【13】担当者氏名※

(200文字まで)

【14】担当者メールアドレス

【15】担当者電話番号（ハイフンを入力してください　例：012-345-6789）※

(200文字まで)

【16】担当者FAX番号（ハイフンを入力してください　例：012-345-6789）

(200文字まで)

３　取組内容

【17】該当する全ての取組内容にチェックを入れてください。※

(10個まで選択可能)

※「持ち帰り可能な食品」とは、十分に加熱調理を行い、常温で保存が可能な食品であって、店舗側が持ち帰り可能と判断したものをいいます。

【18】「食品ロス削減に協力する利用者への特典付与」の具体的な取組内容を記入してください。※

(200文字まで)

【19】「その他の独自の取組」の具体的な取組内容を記入してください。※

(200文字まで)

【20】※北九州市（飲食店のみ）、福岡市（飲食店・小売店のみ）への登録について

北九州市内の店舗は北九州市の「残しま宣言応援店」として、福岡市内の店舗は福岡市の「福岡エコ運動協力店」としても登録されます。北九州市又は福岡市への登録を希望されない場合は、チェックを入れてください。(空欄の場合、所在市へ店舗情報等を情報提供させていただきます。)
(1個まで選択可能)

希望しません。

【21】添付ファイル

・登録を希望する店舗・事業所が複数ある場合は、一覧表を添付してください。
・店舗・事業所を PR する写真がある場合は、データを添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	福岡県　環境部　循環型社会推進課　事業化推進係
電話番号	092-643-3381
メールアドレス	recycle@pref.fukuoka.lg.jp