環境依存文字について
久留米市すこやか推進員養成教室　参加申込
令和６年度久留米市すこやか推進員養成教室参加申込フォーム
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
【4】※
久留米市内にお住まいの方（住民票のある方）
(200文字まで)
久留米市
【5】※
日中連絡がつく電話番号を記入してください
(200文字まで)
【6】※
入力されたメールアドレス宛に受付完了メールをお送りしますので、入力をお願いします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】※
救急講習を受講されたことがありますか。

救急講習の受講について
【8】
修了証（認定）番号の入力をお願いいたします。※受講したことがあるが、番号がわからない方は【７】「救急講習の受講について」の回答は「なし」へ変更ください。

(200文字まで)
【9】※
※複数選択可能です。
(5個まで選択可能)
教室を知ったきっかけ
【10】
(1個まで選択可能)
教室申込の理由
＜＜教室の対象は下記事項に該当される方のみとしております。＞＞
「１８歳以上の久留米市民」かつ「地域で運動によるボランティア活動をしたい方（または興味のある方）」
※ボランティア活動が難しい方はお断りさせていただいております。
※養成教室修了後、「くるめすこやか推進会」への入会の際に、年会費（1,000円）、Tシャツ1,000円（併せて2,000円程度）負担があります。予めご了承ください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所健康推進課
電話番号 0942-30-9331
メールアドレス ho-kenko@city.kurume.lg.jp
ふくおか電子申請サービス