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託児サービスの受付（務川慧悟ピアノコンサート）
公演に伴う託児サービスの受付フォームです。
チケットをお買い求めの上、本フォームにてお申込みください。
（座席番号を入力していただく箇所があります。）

＜託児概要＞
実施日時　令和6年12月14日（土）　13時45分～終演30分後まで
実施場所　久留米シティプラザ　スタジオ３
対　　象　生後3か月～未就学児のお子さま
料　　金　無料
定　　員　10名程度

託児サービス希望の方は、以下フォームに必要事項をご入力ください。

※１件の申込につき、１名様分の情報をご入力ください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
お子さまの名前（ふりがな）をご記入ください。
(50文字まで)
【2】※
記入例）〇歳〇カ月
(200文字まで)
【3】※
お子さまの性別
【4】※
(50文字まで)
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
ご入力いただくと、受付完了メールをお送りいたします。
【7】※
公演日が近くなりましたら、ご案内資料を郵送にてお送りいたします。
(50文字まで)
〒
【8】※
保護者が着席される座席番号をお知らせください。
(50文字まで)
【9】
その他、何か連絡事項がございましたらご記入ください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米シティプラザ事業制作課
電話番号 0942-36-3084
メールアドレス kcp-j@city.kurume.lg.jp
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