HARPフォーム受付

赤ちゃんホームヘルパー派遣事業利用登録申請

筑紫野市の赤ちゃんホームヘルパー派遣事業の利用を希望される方のための申請フォームです。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

このフォームから筑紫野市赤ちゃんホームヘルパー派遣事業の利用登録を申請できます。サービス内容は、実際に利用申込する際の状況に応じて変更できます。

利用者に関すること

【1】氏名※

氏名を記入してください。記入例：筑紫　花子
(100文字まで)

【2】氏名（ふりがな）※

氏名（ふりがな）を記入してください。記入例：ちくし　はなこ

(100文字まで)

【3】住所※

住所を記入してください。記入例：筑紫野市石崎1-1-1 ○○ハイツ ○○○号
(100文字まで)

〒

【4】生年月日※

ご自身の生年月日を記入してください。記入例：1990年6月25日
(100文字まで)

【5】年齢※

申請日におけるご自身の年齢を記入してください。記入例：32
(2文字まで)

【6】連絡先（利用者本人）※

連絡先を記入してください。記入例：09012345678

(100文字まで)

【7】緊急連絡先の方の連絡先電話番号

記入例：09012345678
(100文字まで)

【8】緊急連絡先の方の続柄

ご自身から見た緊急連絡先の方の続柄を記入してください。
記入例：夫
(100文字まで)

【9】出産（予定）日※

記入例：2023年7月1日
(100文字まで)

【10】身体の状況※

※ 精神的なものを含む

【11】身体の状況（悪いを選択したときの具体的な状況）

身体の状況で「悪い」を選択した場合は、その具体的な状況を記入してください。
(100文字まで)

世帯構成に関すること

世帯全員の氏名、続柄、生年月日を入力してください。

【12】世帯員の人数

ご自身を除く世帯員の人数を選択してください。

【13】氏名（世帯員1人目）

記入例：筑紫　太郎
(100文字まで)

【14】続柄（世帯員1人目）

記入例：「夫」「子」など
(100文字まで)

【15】生年月日（世帯員1人目）

記入例：1990年6月25日
(100文字まで)

【16】氏名（世帯員2人目）

(100文字まで)

【17】続柄（世帯員2人目）

(100文字まで)

【18】生年月日（世帯員2人目）

(100文字まで)

【19】氏名（世帯員3人目）

(100文字まで)

【20】続柄（世帯員3人目）

(100文字まで)

【21】生年月日（世帯員3人目）

(100文字まで)

【22】氏名（世帯員4人目）

(100文字まで)

【23】続柄（世帯員4人目）

(100文字まで)

【24】生年月日（世帯員4人目）

(100文字まで)

【25】氏名（世帯員5人目）

(100文字まで)

【26】続柄（世帯員5人目）

(100文字まで)

【27】生年月日（世帯員5人目）

(100文字まで)

【28】氏名（世帯員6人目）

(100文字まで)

【29】続柄（世帯員6人目）

(100文字まで)

【30】生年月日（世帯員6人目）

(100文字まで)

【31】世帯区分※

生活保護世帯または市県民税非課税世帯に該当する（利用料負担なし）
生活保護世帯または市県民税非課税世帯に該当しない（利用料負担あり）

【32】過去2年間の転入の有無※

過去2年間の間に市外から筑紫野市に転入してきた方は「有」を選択してください。それ以外の方は「無」を選択してください。
転入の有無によって、追加で書類提出を求める場合があります。

【33】転出元市区町村

過去2年間の間に市外から筑紫野市に転入してきた方は、どちらから転入してこられたか記入してください。記入例：福岡市

(100文字まで)

【34】転入年月

過去2年間の間に市外から筑紫野市に転入してきた方は、いつ転入してこられたか記入してください。記入例：2021年12月

(100文字まで)

申請理由に関すること

【35】申請理由※

いずれか一つを選択してください。

（妊娠中に申請する方）妊娠中で心身の不調等があり、日中、家族等の支援者がいない
（妊娠中に申請する方）妊娠中だが、出産後、日中、家族等の支援者がいない
（産後に申請する方）生後4か月未満（多胎児は生後7か月未満）の乳児がいる家庭で、日中、家族等の支援者がいない

希望内容に関すること

【36】利用決定通知後、委託事業者からの電話を希望しますか？※

希望する
希望しない

【37】希望する利用頻度※

記入例：週に2回
(100文字まで)

【38】希望の曜日※

(6個まで選択可能)

【39】1回あたりの利用時間※

1回の利用時間は4時間以内です。

1時間
2時間
3時間
4時間

【40】利用を希望するサービス内容（育児）※

利用を希望するサービスを選択してください。
(5個まで選択可能)

【41】サービス内容で「その他育児」を選択した場合の具体的な内容

サービス内容で「その他育児」を選択した場合、その具体的な内容を記入してください。
(100文字まで)

【42】利用を希望するサービス内容（家事）※

利用を希望するサービス内容を選択してください。
(5個まで選択可能)

【43】サービス内容で「その他家事」を選択した場合の具体的な内容

サービス内容で「その他家事」を選択した場合、その具体的な内容を記入してください。
(100文字まで)

【44】同意事項※

(1) 利用の可否決定のために必要があるときは、利用者及び世帯を同一とする者の世帯状況を調査されることに同意します。
(2) 申請内容を委託事業者に情報提供することに同意します。また、私（利用者）及びその子どもの健康状態について、委託事業者から市子育て支援課に情報提供することに同意します。

同意する

部署名	筑紫野市こども家庭課こども家庭担当
電話番号	092-923-1113
メールアドレス	jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp