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久留米シティプラザ応援プロジェクト申込
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【1】
申請日
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明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
お名前
※
(20文字まで)
【3】
お名前（フリガナ）
※
全角カタカナで入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【4】
住所
※
(200文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
寄附金額
※
久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、次のとおり寄附します。
(数字10文字まで)
【7】
寄附金ご入金の方法
※
いずれか１つを選択してください。お申込み受付後、詳しいお手続き方法をご連絡いたします。
寄附金ご入金の方法
納付書（指定の金融機関で納入をお願いします。手数料はかかりません。）
郵便振替（所定の振込取扱票によりお近くの郵便局でご入金をお願いします。手数料はかかりません。）
現金書留（郵送料を負担いただきます。）
振込み（手数料をご負担いただきます。）
【8】
ネームプレートの掲出について
※
1万円以上のご寄附をいただいた方は、ネームプレートを施設の壁面に掲出します。いずれかを選択してください。
ネームプレートの掲出について
掲出を希望する
掲出を希望しない
【9】
ネームプレートに印字するお名前について
※
いずれかを選択してください。
ネームプレートに印字するお名前について
寄附申込者本人の名前を希望する
掲出寄附申込者本人以外の名前を希望する（下記も入力ください）
【10】
ネームプレートに印字するお名前
※
(20文字まで)
【11】
寄附申込者とのご関係
※
(10文字まで)
【12】
ネームプレートに印字する方のご住所
※
(50文字まで)
【13】
宣誓
※
宣誓
ネームプレートの掲出について、本人の了承を得ていることを誓います
【14】
広報誌やホームページへの掲載について
※
お名前や応援メッセージを広報誌やホームぺージに掲載することについて、いずれかを選択してください。
広報誌やホームページへの掲載について
希望する
希望しない
【15】
応援メッセージ
(100文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米シティプラザ総務課
電話番号
0942-36-3081
メールアドレス
plaza@city.kurume.lg.jp
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