小児慢性特定疾病指定医変更届出
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
【2】※
(10文字)
【3】※
(200文字まで)
変更内容について
【4】※
(6個まで選択可能)
変更のある事項にチェックをしてください。
【5】
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【6】※
【7】※
(9999文字まで)
〒
【8】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【9】※
(200文字まで)
【10】※
(9999文字まで)
〒
【11】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【12】※
(200文字まで)
【13】※
半角数字で入力してください。
(数字4文字以上6文字まで)
【14】※
【15】※
【16】※
氏名、医籍登録番号及び医籍登録年月日に変更がある場合、医師免許証の写しをPDFにして添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
主たる勤務先以外の医療機関について
【17】※
主たる勤務先以外で、医療意見書を作成する可能性のある医療機関はありますか？
【18】※
(200文字まで)
【19】※
(9999文字まで)
〒
【20】※
(200文字まで)
【21】※
(200文字まで)
【22】※
(200文字まで)
【23】※
(9999文字まで)
〒
【24】※
(200文字まで)
【25】※
(200文字まで)
【26】※
(200文字まで)
【27】※
(9999文字まで)
〒
【28】※
(200文字まで)
【29】※
(200文字まで)
【30】※
(200文字まで)
【31】※
(9999文字まで)
〒
【32】※
(200文字まで)
【33】※
(200文字まで)
【34】※
(200文字まで)
【35】※
(9999文字まで)
〒
【36】※
(200文字まで)
【37】※
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 久留米市健康福祉部保健所健康推進課
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