令和8年度　介護支援専門員向け資質向上研修　出席票
令和8年度　介護支援専門員向け資質向上研修の出席者及び法定外研修・ファシリテーターへの申込者の報告フォームです。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
参加の申込に関すること
【1】※
(1文字以上20文字まで)
【2】※
所属事業所種別
【3】※
(1文字以上50文字まで)
【4】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】※
介護支援専門員としての経験年数
【7】※
※主任介護支援専門員の資格を有している方のみ、法定外研修及びファシリテーターとしての参加希望の有無について次の設問にてご回答いただきます。
現在の資格取得状況について選択してください。
【8】※
　法定外研修とファシリテーターとしての参加希望を同時に申し込むことはできません。　なお、ファシリテーターの応募数が極端に少ない場合には、研修の形式を変更し、ファシリテーターの必要がない形式での開催に切り替える場合があります。

法定外研修の受講・ファシリテーターとしての参加希望について選択してください。
【9】※
記載例：有効期限　（令和9年3月31日）　まで
研修内容に関わるアンケート
このアンケート結果については研修会の中でのみ公表いたします。
【10】※
利用者・家族等との関わりにおいて、難しさを感じることはありますか。
【11】※
(16個まで選択可能)
対応に難しさを感じることが多い場面を教えてください
【12】
この項目の回答は任意です。記入いただいた内容は、個人や事業所等が特定できないように加工したうえで、研修の際に使用する場合があります。

(9999文字まで)
【13】※
利用者・家族等から、ハラスメント又は危険を感じる言動等を受けたことはありますか
【14】※
(13個まで選択可能)
どのような行為を経験したか、該当する内容を選んでください
【15】
この項目の回答は任意です。記入いただいた内容は、個人や事業所等が特定できないように加工したうえで、研修の際に使用する場合があります。

(9999文字まで)
【16】※
所属する事業所で、ハラスメントに関する取り決めはありますか
アンケートの取扱いについて
【17】※
　回答いただいた内容は、本研修の企画、講師及びファシリテーターとの打合せ、当日の講義内容の調整等の参考として使用します。
　お教えいただいた事例については、個人、家族、事業所、地域等が特定されないよう加工したうえで、資料又は研修内の事例として使用する場合があります。　また、このアンケートに記載いただくことで事例について、当市からの対応を約束するわけではありません。

(1個まで選択可能)
事前アンケートの取扱いについて、確認してください
研修会当日の写真撮影について
【18】※
　研修当日は、開催中の様子を写真撮影させていただき、本研修の広報活動のためにホームページ等に掲載させていただく場合があります。あらかじめご了承ください。
(1個まで選択可能)
研修当日の写真撮影について、確認してください
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お問い合わせ先
部署名 飯塚市福祉部介護保険課事業所係
電話番号 0948-96-8509
メールアドレス kaigo@city.iizuka.lg.jp
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