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HIV・梅毒夜間即日検査

令和6年12月6日（金）実施のHIV・梅毒即日検査の申し込みフォームです。

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以下のエラーがあります。×

【1】受検番号※

受付番号を好きな数字4桁入力ください。
(4文字)

【2】受付時間帯※ （残り22人）

ご希望の受付時間を選択してください。

受付時間帯

• 16：00～16：30 （残り0人）
• 16：30～17：00 （残り3人）
• 17：00～17：30 （残り1人）
• 17：30～18：00 （残り1人）
• 18：00～18：30 （残り2人）
• 18：30～19：00 （残り3人）
• 19：00～19：30 （残り3人）
• 19：30～20：00 （残り1人）

【3】検査の種類※

希望する検査を選択してください。（複数可）
(2個まで選択可能)

検査の種類

• HIV
• 梅毒

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。