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助産師出向事業参加希望申込

助産師出向事業への参加希望がある場合は、下記内容にご回答いただき、申込をお願いいたします。
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施設に関する情報

【1】施設名※

(200文字まで)

【2】所在地（郵便番号）※

(200文字まで)

〒

【3】所在地（住所）※

(200文字まで)

【4】担当者名※

連絡窓口となる方のお名前をご記載ください。
(200文字まで)

【5】担当者の連絡先（電話番号）※

(200文字まで)

【6】担当者の連絡先（メールアドレス）※

【7】施設機能

該当するものにチェックしてください。

施設機能

• 総合周産期母子医療センター
• 地域周産期母子医療センター
• 一般病院
• 診療所
• 助産所

【8】施設全体の病床数

(200文字まで)

床

【9】産科の病床数

(200文字まで)

床

【10】昨年度の分娩件数

(200文字まで)

件

【11】【10】の分娩件数のうち経膣分娩件数

(200文字まで)

件

【12】助産師の配置数

正規・非常勤含む実人数
(200文字まで)

人

【13】院内助産の有無

該当するものにチェックしてください。

院内助産の有無

• あり
• なし
• 現在準備中
• その他

【14】助産師外来の有無

該当するものにチェックしてください。

助産師外来の有無

• あり
• なし
• 現在準備中
• その他

【15】助産実習受入の有無 （出向先を希望（助産師出向を受入れたい）の場合にご回答ください）

あり、なしをご記入ください。ありの場合は、時期についてもご記載ください。
（例）あり　時期：６月頃

(200文字まで)

出向に関する情報

【16】出向に関する希望※

複数回答可
(2個まで選択可能)

出向に関する希望

• １　出向元を希望（助産師を出向させたい）→【17】～【21】、【27】～【34】に回答してください
• ２　出向先を希望（助産師出向を受入れたい）→【22】～【26】、【35】～【36】に回答してください

【17】助産師出向の目的※

複数回答可
(8個まで選択可能)

助産師出向の目的

• １　助産師の分娩介助件数が少ないため
• ２　助産師としての実践能力向上のため
• ３　院内助産、助産師外来の開設準備のため
• ４　MFICU等の助産ケアについて学ぶため
• ５　NICU等の新生児ケアについて学ぶため
• ６　出向元、出向先医療機関との連携強化のため
• ７　助産師としてのモチベーションアップのため
• ８　その他

【18】【15】助産師出向の目的で「８　その他」と回答した方は、具体的にその内容をご記載ください。

(200文字まで)

【19】出向を希望する助産師の人数

(200文字まで)

人

【20】希望する出向期間

２人以上の出向希望がある場合は、1人当たりの期間を記載してください。（例：３ヶ月、１ヶ月、２週間　等）
(200文字まで)

【21】出向者が希望する勤務形態（複数回答可）

(3個まで選択可能)

出向者が希望する勤務形態（複数回答可）

• １　日勤のみ
• ２　二交代制
• ３　三交代制

【22】助産師出向受入れの目的※

複数回答可
(4個まで選択可能)

助産師出向受入れの目的

• １　助産師としての実践能力向上のため
• ２　出向元、出向先医療機関との連携強化のため
• ３　助産師の育成に関心があるため
• ４　その他

【23】【21】助産師出向の目的で「4　その他」と回答した方は、具体的にその内容をご記載ください。

(200文字まで)

【24】出向受入れ可能な人数

(200文字まで)

人

【25】希望する出向受入れ期間

２人以上の出向受入れが可能な場合は、1人当たりの期間を記載してください。（例：３ヶ月、１ヶ月、２週間　等）
(200文字まで)

【26】出向受入れ時に希望する勤務形態（複数回答可）

(3個まで選択可能)

出向受入れ時に希望する勤務形態（複数回答可）

• １　日勤のみ
• ２　二交代制
• ３　三交代制

出向者に関する情報

【27】（１人目）助産師経験年数

(200文字まで)

年目

【28】（１人目）分娩介助件数

(200文字まで)

件

【29】（２人目）助産師経験年数

(200文字まで)

年目

【30】（２人目）分娩介助件数

(200文字まで)

件

【31】（３人目）助産師経験年数

(200文字まで)

年目

【32】（３人目）分娩介助件数

(200文字まで)

件

【33】（４人目）助産師経験年数

(200文字まで)

年目

【34】（４人目）分娩介助件数

(200文字まで)

件

【35】出向受入れ時に希望する出向者の助産師経験年数

(200文字まで)

年目以上

【36】出向受入れ時に希望する出向者の分娩介助件数

(200文字まで)

件以上

【37】その他（自由記載）

(200文字まで)

確 認

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