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指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出【薬局】
【役員名簿に変更がある方のみ】別紙1(役員名簿)の様式をダウンロードする
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
届出日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
変更内容について
【2】
変更のある事項にチェックをしてください。
※
(5個まで選択可能)
変更のある事項にチェックをしてください。
保険薬局の名称
保険薬局の所在地
開設者の住所
開設者の氏名又は名称
役員の氏名および職名
【3】
保険薬局の名称の変更内容について入力してください。
旧名称
※
(200文字まで)
新名称
※
(200文字まで)
【4】
変更後の保険薬局の所在地を入力してください。
※
(9999文字まで)
〒
【5】
変更後の開設者の住所を入力してください。
※
(9999文字まで)
〒
【6】
変更後の開設者の氏名又は名称を入力してください。
※
記載例:株式会社○○ 代表取締役 久留米 太郎
(200文字まで)
【7】
確認のため医療機関コードを入力してください。
※
7桁の医療機関コードを半角で入力してください。
(数字7文字)
【8】
役員の氏名及び職名の写し
※
役員の氏名及び職名に変更がある場合、変更後の役員の氏名及び職名を記載した別紙1をPDFにして添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
役員の氏名及び職名に変更がある場合、下記の記載例をご確認ください。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
久留米市健康福祉部保健所健康推進課
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