簡易申請受付

R6セーフコミュニティ標語　応募画面

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基本情報

【1】お名前※

(50文字まで)

【2】お名前（フリガナ）※

(50文字まで)

【3】生年月日※

年月日（現在？歳）

【4】郵便番号※

住んでいるところの郵便番号をご入力ください。（例：〇〇〇ｰ〇〇〇〇）
(8文字まで)

【5】住所※

住んでいるところの住所をご入力ください。
(100文字まで)

【6】電話番号※

(15文字まで)

【7】メールアドレス

ご記入いただいた方には、毎月21日に「セーフコミュニティ通信」を配信いたします。
(100文字まで)

【8】標語※

(10文字以上35文字まで)

【9】分野※

該当者のみ

【10】郵便番号（久留米市以外にお住まいの方のみ）

勤務先の郵便番号をご入力ください。（例：〇〇〇ｰ〇〇〇〇）
(8文字まで)

【11】住所（久留米市外にお住まいの方のみ）

勤務先の住所をご入力ください。
(100文字まで)

【12】学校名（学生の方のみ）

(50文字まで)

【13】学生（学生の方のみ）

【14】学年（学生の方のみ）