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（子ども・ひとり親家庭等・重度障害者）医療費受給資格変更届（保険証の変更手続き）
医療証をお持ちの方の被保険者証の内容に変更があった場合は、変更の届出が必要です。
新しい健康保険証の画像データの添付が必要になりますので、ご準備ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請者（保護者などこの手続きをする方）の情報
【1】
申請者の氏名
※
(200文字まで)
【2】
申請者の住所
※
※住民票上の住所を入力ください
(9999文字まで)
【3】
申請者の連絡先（電話番号）
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
申請者の連絡先（メールアドレス）
※
変更の届出をする受給者の情報
【5】
変更の届出をする医療証の種類
※
変更の届出をする医療証の種類
子ども医療証
重度障害者医療証
ひとり親家庭等医療証
【6】
受給者の氏名
※
(全角200文字まで)
【7】
受給者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
受給者番号（医療証に記載の番号）
(数字200文字まで)
【9】
【変更後】受給者の健康保険証の画像
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
上記受給者のほか変更の届出をする方
※
５人以上の申請は２回に分けて申請してください
上記受給者のほか変更の届出をする方
いない
いる（ほか１名）
いる（ほか２名）
いる（ほか３名）
【11】
受給者（２人目）の氏名
※
(全角200文字まで)
【12】
受給者（２人目）の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
受給者（２人目）番号（医療証に記載の番号）
(数字200文字まで)
【14】
【変更後】受給者（２人目）の健康保険証の画像
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
受給者（３人目）の氏名
※
(全角200文字まで)
【16】
受給者（３人目）の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
受給者（３人目）番号（医療証に記載の番号）
(数字200文字まで)
【18】
【変更後】受給者（３人目）の健康保険証の画像
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
受給者（４人目）の氏名
※
(全角200文字まで)
【20】
受給者（４人目）の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
受給者（４人目）番号（医療証に記載の番号）
(数字200文字まで)
【22】
【変更後】受給者（４人目）の健康保険証の画像
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市健康福祉部医療・年金課
電話番号
0942-30-9034
メールアドレス
iryounen@city.kurume.lg.jp
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