自治会加入等申し込みフォーム
飯塚市では自治会活動を支援しており、多くの皆さまに自治会へご参加いただきたいと考えています。
本フォームからお申し込みいただいける事項は、以下のとおりです。
・自治会に加入したい
・自治会の詳細な案内を聞きたい
フォームに入力いただけますと後日、自治会の方が訪問や電話によりご連絡いたします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
選択した内容に基づき、後日、自治会の方が電話や訪問等によりご連絡いたします。
お申し込みの区分
【2】
自治会名が分かる場合は記入してください。
(200文字まで)
【3】※
(1文字以上20文字まで)
【4】※
(1文字以上20文字まで)
【5】※
集合住宅にお住いの場合は、必ず建物名をご記載ください。
(200文字まで)
【6】※
自治会の方が電話する場合があります。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
後日、自治会の方が訪問します。ご希望の訪問時間帯等があれば、ご記入ください。
(3個まで選択可能)
訪問希望曜日（ある場合のみ記入）
【8】
訪問希望時間があれば記入してください。
(3個まで選択可能)
訪問希望時間（ある場合のみ記入）
【9】
(200文字まで)
【10】※
ご入力いただいた個人情報を自治会長に共有いたします。以下をご確認いただき、ご承諾のほど、よろしくお願いいたします。
　個人情報は、自治会に関する説明及び加入案内を目的に自治会に共有し、これ以外の目的に一切利用いたしません。また、ご本人に同意なしに自治会以外の第三者に開示、提供することはございません。

(1個まで選択可能)
訪問承諾
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お問い合わせ先
部署名 飯塚市まちづくり推進課
電話番号 0948225500　内線1453
メールアドレス machizukuri@city.iizuka.lg.jp
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