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令和8年度「ものわすれ予防検診」参加申込
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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令和8年度「ものわすれ予防検診
」参加申込
【1】
参加希望日程
※
参加希望の日程を選択してください。(いずれか1つを選択)
※各会場ごとに申込締切が異なりますのでご注意ください。
※申込締切を過ぎてのお申込みは無効とさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
参加希望日程
5月15日(金)えーるピア久留米【申込締切4月16日(木)】
6月5日(金)久留米大学地域連携センターつながるめ【申込締切5月14日(木)】
7月17日(金)三潴生涯学習センター【申込締切6月25日(木)】
8月21日(金)久留米大学地域連携センターつながるめ【申込締切7月23日(木)】
9月18日(金)えーるピア久留米【申込締切8月20日(木)】
10月16日(金)田主丸アリーナ【申込締切9月18日(金)】
【2】
参加希望者氏名
※
フルネームを入力してください
(200文字まで)
【3】
参加希望者氏名のふりがな
※
フルネームを入力してください
(200文字まで)
【4】
参加希望者の生年月日
※
(大正4年1月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
参加希望者の性別
※
参加希望者の性別
男
女
【6】
郵便番号
※
(200文字まで)
【7】
住所
※
(200文字まで)
久留米市
【8】
電話番号
※
悪天候等による中止連絡などに使用させていただきます。つながりやすい電話番号をご入力ください。固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
申込者について
※
申込者について
参加希望者本人が申込
参加希望者以外の方が申込
【10】
申込者氏名
※
(200文字まで)
【11】
参加希望者と申込者の続柄
※
(200文字まで)
【12】
申込者電話番号
※
悪天候等による中止連絡などに使用させていただきます。固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
通知送付先
※
抽選結果通知の希望送付先を選択ください。
通知送付先
参加希望者住所
申込者住所
【14】
申込者郵便番号
※
(200文字まで)
【15】
申込者住所
※
(200文字まで)
【16】
備考
特記事項がある場合にご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
久留米市 健康福祉部 長寿支援課
電話番号
0942-30-9207
メールアドレス
chouju@city.kurume.lg.jp
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