令和8年度「ものわすれ予防検診」参加申込
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
令和8年度「ものわすれ予防検診」参加申込
【1】
参加希望の日程を選択してください。(いずれか1つを選択)※各会場ごとに申込締切が異なりますのでご注意ください。
※申込締切を過ぎてのお申込みは無効とさせていただきますので、あらかじめご了承ください。

参加希望日程
【2】
フルネームを入力してください
(200文字まで)
【3】
フルネームを入力してください
(200文字まで)
【4】
(大正4年1月1日~令和8年3月31日の期間内)
【5】
参加希望者の性別
【6】
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
久留米市
【8】
悪天候等による中止連絡などに使用させていただきます。つながりやすい電話番号をご入力ください。固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
申込者について
【10】
(200文字まで)
【11】
(200文字まで)
【12】
悪天候等による中止連絡などに使用させていただきます。固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
抽選結果通知の希望送付先を選択ください。
通知送付先
【14】
(200文字まで)
【15】
(200文字まで)
【16】
特記事項がある場合にご記入ください。

(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 久留米市 健康福祉部 長寿支援課
電話番号 0942-30-9207
メールアドレス chouju@city.kurume.lg.jp
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