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令和８年度 潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・患者家族交流会（筑紫保健所）
参加ご希望の方は、下記フォームからお申込みください。
※会場参加については、患者・家族優先とさせていただきます。
定員となり次第受付を終了する場合があります。
※オンライン視聴可能なものは講話のみとなっています。
お申込みの際はご注意ください。
※交流会は、患者・家族のみ参加可能です。
お手伝いが必要な方は、お手伝いいただける方と同伴のもと、ご参加ください。
※申込期限：令和８年１０月２６日（月）
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込みされる方について教えてください
※
(3個まで選択可能)
申込みされる方について教えてください
患者
家族
支援者
【2】
所属名を教えてください。
(200文字まで)
【3】
参加者名１（ふりがな）
※
（例）福岡 太朗（ふくおか たろう）
(200文字まで)
【4】
参加者１の方の職位・職種を教えてください。
(200文字まで)
【5】
参加者名２（ふりがな）
(200文字まで)
【6】
参加者２の方の職位・職種を教えてください。
(200文字まで)
【7】
参加者名3（ふりがな）
(200文字まで)
【8】
参加者３の方の職位・職種を教えてください。
(200文字まで)
【9】
連絡先電話番号
※
(200文字まで)
【10】
メールアドレス（講話資料やアンケート等をお送りします）
複数名参加される場合は、代表者のみご記入ください。Web視聴の方は資料を事前にメールで送付します。必ず資料を受信することが出来るメールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
参加希望の内容について教えてください
※
参加希望の内容について教えてください
講話のみ
講話・交流会両方
【12】
講話の視聴方法について教えてください
※
講話の視聴方法について教えてください
会場
オンライン
【13】
現在、日常生活の中で困っていることについて教えてください。※ない場合は、「なし」とご記入下さい。
※
例）・外食や会食の際に、食べられるものが限られるが、どのように食事を選択したらよいか分からない。
・急な腹痛や便意で、外出先や職場でのトイレ探しに苦労する。
(9999文字まで)
【14】
講演会・交流会で知りたいことや講師に尋ねたいことがあれば教えてください。※ない場合は、「なし」とご記入下さい。
※
例）・周りに病気を理解してもらうためにはどうしたらよいか。
・日常生活で気を付けていることについて知りたい。
・食事制限がある中で、美味しく栄養バランスの取れた献立のアイディアを知りたい。
(9999文字まで)
【15】
講演会・交流会で知りたいことや講師に尋ねたいことがあれば教えてください。※ない場合は、「なし」とご記入下さい。
※
例）・周りに病気を理解してもらうためにはどうしたらよいか。
・日常生活で気を付けていることについて知りたい。
・食事制限がある中で、美味しく栄養バランスの取れた献立のアイディアを知りたい。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福岡県筑紫保健福祉環境事務 健康増進課 健康増進係
電話番号
０９２－５１３－５５８３
メールアドレス
okabe-s5038@pref.fukuoka.lg.jp
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