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古賀市 国民健康保険限度額適用(標準負担額減額)認定証の申請
古賀市国民健康保険に加入されている方の限度額適用認定証の申請ができます。
申請月の初日から保険証の有効期限と同日まで有効です。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
確認事項
※
(1個まで選択可能)
確認事項
本人による申請に間違いありません
注意事項
◆70歳~74歳の方で、下記の方は限度額適用認定証が交付されません。
※医療機関受診時に自動的に限度額が適用されます。
・2割負担で住民税課税世帯の方
・3割負担で住民税課税所得が690万円以上の方
◆マイナンバーカードを保険証として利用する場合、本申請は不要です。
【2】
申請者氏名
※
限度額適用認定証が必要な方の氏名を記載してください。
(45文字まで)
【3】
申請者生年月日
※
年齢をご確認ください。
75歳以上の方は後期高齢者医療保険に加入されているためここでは手続きできません。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
申請者住所
※
住民票上の住所を記載してください。
(100文字まで)
〒
【5】
申請者メールアドレス
※
こちらに入力したメールアドレスに受付完了メールを送信します。
【6】
申請者電話番号1
※
連絡先を選択してください。
申請者電話番号1
本人の電話番号
本人以外の電話番号
【7】
申請者電話番号2
※
できるだけ連絡のつきやすい番号を記載してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
申請者電話番号2
※
できるだけ連絡のつきやすい番号を記載してください。
電話番号の後ろに連絡先となる方の氏名と続柄(関係性)を記載してください。
入力例:090-0000-0000(古賀一郎・夫)
(30文字まで)
【9】
申請者本人確認書類
※
本人確認書類の画像データを添付してください。
【1点でよいもの】
運転免許証 ・マイナンバーカード(顔写真の面のみ) ・在留カード ・パスポート
【2点必要なもの】
通帳(表紙)・年金手帳(氏名の記載がある―ページ) ・介護保険証 ・各種医療証
※詳しくはお尋ねください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
【希望者のみ】別住所地への送付
住民票上の住所地以外に送付を希望する場合、送付先を記載してください。
(●●様方、●●病院●病棟、などの記載がない場合、郵便物が届かないことがありますのでご注意ください)
※今回の限度額適用認定証の送付のみ有効です。
(100文字まで)
〒
【11】
第三者行為の該当
※
交通事故、他者からの加害、労災などにより病院受診をする場合は「該当する」を選択し、傷病原因を入力してください。詳細の確認のため、後日ご連絡を差し上げる場合があります。
【傷病原因の例】
・自転車を運転中、自動車と接触し転倒した
・勤務先の飲食店厨房で熱湯がかかり火傷した など
第三者行為の該当
該当しない
該当する
【12】
同意事項
※
同意がない場合限度額適用認定証の交付ができません。
(2個まで選択可能)
同意事項
国保税に滞納がある場合発行できないことがあります。
必要に応じて職員が個人番号を照会します。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
市民国保課国保係
電話番号
092-942-1193
メールアドレス
kokuho@city.koga.fukuoka.jp
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