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国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証の申請

古賀市国民健康保険に加入されている方の限度額適用認定証の申請ができます。
申請月の初日から保険証の有効期限と同日まで有効です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】確認事項※

(1個まで選択可能)

注意事項

７０歳～７４歳の方で、下記の方は限度額適用認定証が交付されません。
（保険証が限度額適用認定証を兼ねているため）

・２割負担で住民税課税世帯の方
・３割負担で住民税課税所得が６９０万円以上の方

【2】申請者氏名※

限度額適用認定証が必要な方の氏名を記載してください。
(45文字まで)

【3】申請者生年月日※

年齢をご確認ください。75歳以上の方は後期高齢者医療保険に加入されているためここでは手続きできません。

年月日（現在？歳）

【4】申請者住所※

住民票上の住所を記載してください。
(100文字まで)

〒

【5】申請者メールアドレス※

こちらに入力したメールアドレスに受付完了メールを送信します。

【6】申請者電話番号１※

連絡先を選択してください。

【7】申請者電話番号２※

できるだけ連絡のつきやすい番号を記載してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】申請者電話番号2※

できるだけ連絡のつきやすい番号を記載してください。
電話番号の後ろに連絡先となる方の氏名と続柄（関係性）を記載してください。

入力例：０９０－００００－００００（古賀一郎・夫）

(30文字まで)

【9】申請者保険証※

申請者の保険証の画像データを添付してください。
保険証右上の有効期限が切れているものは無効です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【10】申請者本人確認書類※

本人確認書類の画像データを添付してください。

運転免許証　・マイナンバーカード（顔写真の面のみ）　・通帳（表紙）・年金手帳（氏名の記載がある―ページ）　・社員証、学生証（名刺・名札は不可）のいずれか１点

※詳しくはお尋ねください。　　

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【11】【希望者のみ】別住所地への送付

住民票上の住所地以外に送付を希望する場合、送付先を記載してください。
（●●様方、●●病院●病棟、などの記載がない場合、郵便物が届かないことがありますのでご注意ください）
※今回の限度額適用認定証の送付のみ有効です。

(100文字まで)

〒

【12】第三者行為の該当※

交通事故、他者からの加害、労災などにより病院受診をする場合は「該当する」を選択し、傷病原因を入力してください。詳細の確認のため、後日ご連絡を差し上げる場合があります。
【傷病原因の例】
・自転車を運転中、自動車と接触し転倒した
・勤務先の飲食店厨房で熱湯がかかり火傷した　　など

【13】同意事項※

同意がない場合限度額適用認定証の交付ができません。
(2個まで選択可能)