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いとしま健康大学「高血圧講座～高血圧と上手に付き合うために～」受講申し込み

これは、いとしま健康大学「高血圧講座～高血圧と上手に付き合うために～」の申し込みフォームです。

日付：2月10日（火）・17日（火）、3月3日（火）・10日（火）全4回
時間：10時～11時30分
場所：糸島市市民交流センター

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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これは、いとしま健康大学「高血圧講座～高血圧と上手に付き合うために～」の受講申し込みフォームです。申し込み多数の場合は、抽選により受講生を決定しますのでご了承ください。なお、受講生決定の通知は、１月下旬ごろ、郵送にて行う予定です。
日程：2月10日（火）・17日（火）、3月３日（火）・10日（火）　全4回
対象者：糸島市に住民票を有する血圧高めの人やその家族　※135/85ｍｍHg 以上を「血圧高め」の目安とします。

申込期限：令和８年１月22日（木）

【1】申請日※

年月日

【2】お名前※

例）糸島　太郎
(100文字まで)

【3】お名前（フリガナ）※

全角カタカナで入力してください。例）イトシマ　タロウ

(100文字まで)

【4】生年月日※

生年月日を入力すると、令和８年３月３１日現在の年齢を自動計算します。

年月日（令和8年3月31日現在？歳）

【5】住所※

集合住宅の場合、部屋号数も入力してください。
例）糸島市前原西一丁目１番１号（１０１）

(50文字まで)

〒

【6】電話番号※

半角ハイフンで区切ってください。
例）092-323-1111

(13文字まで)

【7】普段の血圧※

普段の血圧の値を教えてください。（例）120/80ｍｍHg

(200文字まで)

ｍｍHg

【8】高血圧の治療の状況※

現在、高血圧の薬を内服していますか？

していない
している

【9】服用している薬※

服用している高血圧の薬を教えてください。
(100文字まで)

【10】その他、現在治療中の病気の有無※

高血圧の以外に治療中のご病気がありますか？

【11】講座に期待することはどのようなことですか？

特に学びたいことや聞きたいこと等ありましたら、ご記入ください。
(9999文字まで)

部署名	糸島市役所　健康づくり課　健康推進係
電話番号	092-332-2069
メールアドレス	kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp