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遊漁船業者登録事項変更届出書

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【1】届出日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【2】氏名または名称※

(200文字まで)

【3】フリガナ※

(200文字まで)

【4】住所※

(9999文字まで)

〒

【5】電話番号※

（ハイフン区切り）入力例:012-345-678
(200文字まで)

【6】メールアドレス

【7】法人である場合の代表者の氏名

(200文字まで)

【8】登録番号※

【9】登録年月日

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【10】変更に係る事項※

(5個まで選択可能)

変更に係る事項

• 保険の更新
• 船舶の変更
• 住所の変更
• 業務主任者の変更
• その他

【11】変更前※

(9999文字まで)

【12】変更後※

(9999文字まで)

【13】添付書類

保険証書、船舶検査証等
(最大アップロードサイズ: 10MB)

確 認

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