このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
【12月3日】世界エイズデー臨時検査 予約フォーム(北筑後)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
検査時間について
※
希望する時間を選択してください。
12月3日(木)17:00 (残り1)
12月3日(木)17:10 (残り1)
12月3日(木)17:20 (残り1)
12月3日(木)17:30 (残り1)
12月3日(木)17:40 (残り1)
12月3日(木)17:50 (残り1)
12月3日(木)18:00 (残り1)
12月3日(木)18:10 (残り1)
12月3日(木)18:20 (残り1)
12月3日(木)18:30 (残り1)
12月3日(木)18:40 (残り1)
12月3日(木)18:50 (残り1)
【2】
電話番号の下4桁
※
当日に本人確認をするため、携帯番号下4桁をご入力ください。
(4文字まで)
【3】
検査内容
※
希望する検査内容を選択してください。
(2個まで選択可能)
検査内容
HIV(血液検査)
梅毒(血液検査)
【4】
検査時期の目安について
※
●検査で感染したことが分かるのは、感染の機会から1か月~3か月たってからです。
●感染の有無をはっきり確認できるのは、感染の機会から3か月以降になります。
検査時期の目安について
上記について確認しました
【5】
結果説明について
※
◎検査結果証明書の発行は行っておりません。
●通常、検査の1時間後に結果を本人に直接お伝えします。(※電話での告知は不可)
●HIV検査に関しては、陽性の場合、最終的な結果(確認検査の結果)が出るまでに1週間かかることがあります。
結果説明について
上記について確認しました
【6】
予約内容について
※
予約内容(携帯番号下4桁、検査日時、検査内容)については、検査当日に確認いたしますので、申請前の画面をスクリーンショットしていただく等して忘れないようにしてください。
予約内容について
上記について確認しました
【7】
予約のキャンセルについて
※
予約をキャンセルする場合は、性感染症ホットライン(0946-22-4190)またはキャンセルフォームからご連絡ください。
予約のキャンセルについて
上記について確認しました
【8】
受付完了メール送信先について
※
受付完了メールを送信しますので、有効なメールアドレスをご記入ください。なお、入力いただきましたメールアドレスは、受付完了メール送信のみにしか使用しません。
福岡県北筑後保健福祉環境事務所 保健衛生課 感染症係
TEL:(性感染症ホットライン)0946-22-4190
(感染症係)0946-22-9886
MAIL:kitachikugo-hhe-kansen@pref.fukuoka.lg.jp
※メールの場合、すぐにご対応できないことがあります。
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
ふくおか電子申請サービス