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みやま市 子ども医療証 保険変更届
みやま市子ども医療証をお持ちの方の健康保険情報変更届出フォームです。
ご加入の健康保険が変わった場合にご利用ください。
※住所変更など、健康保険情報以外の変更は、このフォームでは受付できません。詳しくは担当課へ問合せください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
子ども医療証の情報
【1】
子ども医療証の受給者番号
子ども医療証に記載の7桁の受給者番号を入力してください。
(数字7文字まで)
申請者(保護者)の情報
【2】
申請者の氏名
※
(100文字まで)
【3】
申請者の住所
※
(100文字まで)
【4】
申請者の電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
申請者のメールアドレス
受付完了メールを送信します
子どもの情報
【6】
子どもの氏名
※
(100文字まで)
【7】
子どもの生年月日
※
(平成19年4月2日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
健康保険情報の画像
※
お子様の健康保険情報が確認できる『資格確認書』『資格情報のお知らせ』『マイナポータルの健康保険情報確認画面』のいずれかを添付してください。
お子様の氏名、生年月日、保険者名、保険者番号、被保険者記号番号、資格取得年月日が
鮮明に分かる
画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
健康保険の被保険者
※
お子様が加入された健康保険の被保険者(扶養者)の氏名を入力してください。
例)父の保険の扶養の場合、父の氏名を入力してください。
(100文字まで)
【10】
子ども医療証はそのままご使用ください
※
医療証の差し替えはありません
子ども医療証はそのままご使用ください
はい、確認しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
市民部 健康づくり課 医療係
電話番号
0944641527
メールアドレス
iryou@city.miyama.lg.jp
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