いとしまミール推進プロジェクト　アンケート調査
いとしまミール推進プロジェクト入力フォームです。

※環境依存文字を入力し、確認ボタンを押すと、これまで入力した内容が全て消える場合があります。環境依存文字は入力しないようにしてください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
貴事業所のことを教えてください
【1】※
小売業と卸売業の区分
【2】※
該当の曜日にチェックをつけてください
(8個まで選択可能)
営業時間について

【3】～【10】については、曜日毎の営業時間の詳細についてご回答ください。　※【2】でチェックした曜日のみ、選択項目としてでてきます。

（記入例）8～21
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
(200文字まで)
【6】
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
【8】
(200文字まで)
【9】
(200文字まで)
【10】
（例）曜日指定せず不定期等
(200文字まで)
【11】※
販売内容について教えてください
(13個まで選択可能)
販売内容
【12】
その他の理由を記載してください
(200文字まで)
【13】※
※飲食店の方のみ回答お願いします。どのようなジャンルを提供していますか

飲食店の方のみ
【14】※
一日の来店人数　（月曜日～金曜日）
おおまかな内容で構いません。

一日の来店人数（平日）
【15】※
一日の来店人数　（土曜日、日曜日、祝日）
おおまかな内容で構いません。

一日の来店人数（休日）

【16】～【23】に関しては、来店者の年齢層についてお伺いします。

おおまかで構いませんので、来店人数の多い順に　1～数字の入力をお願いします。

※全部で8段階の年齢層で分けています。

（１）10代以下　（2）20代　（３）30代　（4）40代　（5）50代　（6）60代　（7）70代　（8）80代以上
【16】※
【17】※
【18】※
【19】※
【20】※
【21】※
【22】※
【23】※
【24】※
糸島産の生鮮食材を販売、提供していますか。
糸島産の生鮮食材
貴事業所の弁当・惣菜の販売に関する事業内容について
【25】※
弁当・惣菜を販売していますか。
弁当・惣菜を販売していますか。

【26】～【33】に関しては、購入者の年齢層についてお伺いします。

おおまかで構いませんので、購入者の多い順に　1～数字の入力をお願いします。

※全部で8段階の年齢層で分けています。

（１）10代以下　（2）20代　（３）30代　（4）40代　（5）50代　（6）60代　（7）70代　（8）80代以上

【26】※
【27】※
【28】※
【29】※
【30】※
【31】※
【32】※
【33】※
【34】※
弁当・惣菜の調理はどこで製造していますか。
弁当・惣菜の調理について
【35】※
弁当・惣菜のメニュー作成は誰がしていますか
弁当・惣菜のメニュー作成について
【36】※
売り上げのよい弁当・惣菜名を教えてください。
複数回答可　(例)幕の内弁当、パスタ等

(200文字まで)
【37】
【36】で回答したメニューを１つ記載してください。
またその詳細について【38】～【40】で回答をお願いします。

(200文字まで)
【38】
主食(飯、パン、めん等)が約何グラムか教えてください
(200文字まで)
【39】
主菜(魚、肉、卵、大豆製品)が約何グラムか教えてください
(200文字まで)
【40】
副菜(野菜、きのこ、海藻、いも)が約何グラムか教えてください
(200文字まで)
【41】※
健康に配慮したメニューを提供されていますか
【42】※

(例)野菜●●gの弁当を提供している。
　　カロリー控えめの弁当・惣菜(●●)を提供している
　　塩分控えめの弁当・惣菜(●●)を提供している

(200文字まで)
【43】※
【41】「興味はあるが、提供していない」と回答された方、その理由について教えてください。
【44】※
飲食店の方にお伺いします。健康に配慮したメニューを提供されていますか

【1】で飲食店と回答された方、健康に配慮したメニューを提供されていますか
【45】※

(例)メニューで、野菜●●g提供している。
　　カロリー控えめのメニュー(●●)を提供している
　　塩分控えめのメニュー(●●)を提供している

(200文字まで)
【46】※
【44】「興味はあるが、提供していない」と回答された方、その理由について教えてください。
測定機器について

市では、測定機器を使用し、市民への栄養に関する情報提供を行っていきたいと思います。
場所は、事業所様より提供していただき、市職員が測定を実施します。(全て無料)

(例)スーパーの野菜コーナーにて、市役所ブースを設置し、測定会を実施。職員が野菜摂取の重要性について説明する。

【47】※
ベジチェック®（※1）を事業所(来店者及び従業員)で活用してみたいと思いますか。
（※1）　ベジチェック®：手のひらをセンサーに約30秒押しあてるだけで、簡単に推定野菜摂取量を測定できる機器。


測定機器について
【48】※
塩分測定器（※2）を事業所でのメニューで活用してみたいと思いますか。
（※2）　塩分測定器：簡易的に食品の塩分量を測定できる機器。

測定機器について
【49】
例)野菜量が多い弁当や惣菜が欲しい。
　 減塩メニューを置いてほしい


(200文字まで)
【50】
(200文字まで)
【51】※
事業所名と氏名をご記入ください
例）○○スーパー　糸島太郎

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 健康づくり課
電話番号 092‐332-2069
メールアドレス kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp
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