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鞍手町 産後ケア事業 電子申請
鞍手町産後ケアの利用申請フォームです。
お申し込みの方は下記に入力し、「利用申請書兼情報提供同意書」の写真をアップロードしてください。
利用申請書はこちらからダウンロードできます。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
産婦氏名(カタカナ)
※
全角カタカナで入力してください。
(全角カナ200文字まで)
【3】
産婦生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
電話番号(日中連絡できる番号を登録してください。)
※
1234567890のようにハイフン無しで入力してください。
(半角英数20文字まで)
【5】
産後ケア申請書
※
記入した「鞍手町産後ケア事業利用申請書兼情報提供同意書」の写真をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
鞍手町役場 健康こども課 健康増進係
電話番号
0949-42-2117
メールアドレス
kenkou@town.kurate.lg.jp
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