HARPフォーム受付

産後ケア事業利用券交付申請

こちらは、筑紫野市産後ケア事業の利用券交付に関する申請フォームです。下記の内容に沿って、必要事項を入力してください。
なお、お急ぎの場合は、申請フォーム入力後、こども家庭課（092-923-1115）までご連絡ください、（土日、年末年始、祝日は対応不可）

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】個人情報等に関する同意についての確認※

筑紫野市産後ケア事業利用券の交付を希望するため、下記のとおり申請します。なお、申請に際して以下のことに同意します。
（１）利用券の交付について、虚偽の申告に基づく利用や、その他不正行為が認めらえた場合は、これにかかった費用を全額自己負担で支払うこと。
（２）本事業を利用する期間において、市が保有する住民基本台帳や、その他本事業の利用に関する情報をこども家庭課が確認及び閲覧すること。

同意します

【2】利用者(母)の氏名※

例）筑紫　花子
(200文字まで)

【3】利用者の氏名【ふりがな】※

例）ちくし　はなこ
(200文字まで)

【4】生年月日※

入力例:2025/01/01、2025/1/1

【5】郵便番号（住民票がある住所の郵便番号）

(10文字まで)

〒

【6】住所（住民票のある住所）※

(200文字まで)

筑紫野市

【7】送付先が【6】と異なる場合は、郵便番号と送付先住所をご記入ください。

郵便番号

(10文字まで)

〒

住所

(50文字まで)

【8】電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

【9】利用券交付を希望する理由※

新規（初めて申請する）
他市からの転入
紛失のため（再発行）
その他

【10】【紛失者のみ回答】これまでに産後ケア事業は何日利用しましたか。

1人あたり最大7日までです。宿泊型1泊の場合は2日と数えます。
例）宿泊1泊2日、通所1日、訪問1日の場合は、計4日間

【11】子の氏名

ふたご以上の場合は、併記してください。
記入例）筑紫　一郎、二郎
妊娠中の場合は、空白で結構です。
(200文字まで)

【12】子の氏名（ふりがな）

ふたご以上の場合は、併記してください。
記入例）ちくし　いちろう、じろう
妊娠中の方は、空白で結構です。
(200文字まで)

【13】出産日（出産予定日）※

入力例:2025/01/01、2025/1/1

【14】【該当者のみ】産後ケアの利用施設について

下記のいずれかの医療機関で産後ケアの利用を予定している方は、お知らせください。後日、市からご連絡を差し上げます。
(2個まで選択可能)

聖マリア病院を希望している
のぞえの丘病院を希望している

部署名	筑紫野市こども家庭課
電話番号	0929231113
メールアドレス	jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp