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令和7年度小児慢性特定疾病をもつ子どもの親のつどい 講演会・交流会参加申込
令和7年11月20日(木) 開催予定の「小児慢性特定疾病をもつ子どもの親のつどい」講演会・交流会の参加申込フォームです。
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
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以下のエラーがあります。
×
【1】
講演会「きょうだい児の経験から(仮題)」に参加しますか。
※
講演会「きょうだい児の経験から(仮題)」に参加しますか。
講演会に参加する
講演会に参加しない
【2】
交流会に参加しますか。
※
交流会に参加しますか。
交流会に参加する
交流会に参加しない
【3】
参加種別
※
参加種別
児の家族
支援関係者(行政)
支援関係者(事業所)
支援関係者(病院)
支援関係者(幼稚園・保育園)
支援関係者(学校)
その他
【4】
氏名
※
姓と名の間にスペースを入力してください。複数名分お申込みの場合「福岡 太郎、福岡 花子、…」等フルネームで分かるように入力してください。
(200文字まで)
【5】
フリガナ
※
姓と名の間にスペースを入力してください。複数名分お申込みの場合「フクオカ タロウ、フクオカ ハナコ、…」等フルネームで分かるように入力してください。
(200文字まで)
【6】
お住いの市町村(〇〇市など)
※
支援者の場合は、所属のある市町村
(200文字まで)
【7】
事業所名
※
支援関係者の場合は、所属名を入力してください。
(200文字まで)
【8】
職種
※
支援関係者の場合は、職種を選択してください。
職種
保健師
助産師
看護師
保育士・養護教諭
事務職員
教諭(小学校)
教諭(中学校)
その他
【9】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
メールアドレス
受付完了メールを希望される方は、メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
事前質問について
講師の先生やほかの保護者の方にお尋ねしたいこと、伝えたいことなどありましたら、入力してください。
(999文字まで)
【12】
その他
参加について配慮してほしいことなどありましたら、入力してください。
(999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
糸島保健福祉事務所健康増進課健康増進係
電話番号
092-322-1439
メールアドレス
itoshima-kenzo@pref.fukuoka.lg.jp
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