とよさわクリニック乳がん検診受診券申込フォーム（40歳代限定）
とよさわクリニックの乳がん検診受診券申込みフォームです。
40歳～49歳（R9.3月末時点）の人が対象です。
申し込み後約2週間以内に受診券を送付します。受診券が届いたらとよさわクリニックへ予約をお願いします。対象外の場合は郵送しませんのでご了承ください。
また、2週間以上、受診券が届かない場合は健康課までご連絡ください。
※50歳以上の人は新水巻病院、おんが病院、芦屋中央病院で乳がん検診を受診できますので、医療機関へ直接お電話をお願いします。
※S60.4.2～S61.4.1生まれの人は無料クーポンを送付しますので、こちらの申込みは不要です。
検診受診時にクーポンを持参してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
とよさわクリニック受診券申込みフォーム（40歳代限定）
【1】※
町の乳がん検診は2年に1回です。R7年度に受けた人は対象になりません。
Ｒ7年度に水巻町の乳がん検診を受けましたか？
【2】※
40歳～49歳（R9.3月末時点）の人が対象です。
※S60.4.2～S61.4.1生まれの人は無料クーポンの対象になるため、この申込みは不要です。対象の人には5月下旬に無料クーポンを発送します。

【3】※
例）　水巻　花子
(1文字以上50文字まで)
【4】※
例）　みずまき　はなこ
(1文字以上50文字まで)
【5】※
妊娠中、授乳中、豊胸手術後、ペースメーカー手術後の人は町の乳がん検診の対象ではありません。気になる症状がある場合は主治医にご相談ください。
(4個まで選択可能)
以下の設問を選んでください
【6】※
生活保護を受給している人は検診料金が無料となります。検診当日、医療機関窓口に診療依頼書を持参してください。
生活保護を受給していますか？
【7】※
(30文字まで)
【8】※
※申し込み後に受付完了メールが送られます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【9】※
対象の場合はご自宅に郵送します。2週間以上たっても届かない場合は健康課へお電話ください。
受診券は約2週間以内に届きます。届いたら、とよさわクリニックへ直接ご予約下さい。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 いきいきほーる(健康課)
電話番号 093-202-3212
メールアドレス iki2-hall@town.mizumaki.lg.jp
ふくおか電子申請サービス