いとしま免疫村健康づくり講座「ヌメ活で免疫力をアップ!」 申込フォーム
2月15日(日)の13時から、健康福祉センターふれあいにて、九州大学の先生による「免疫」をテーマにしたセミナーを開催します。私たちの健康に密接に関わる免疫力をアップできる食材を知り、日々の食事に取り入れてみましょう。

参加ご希望の方は、以下のフォームにご記入ください。
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文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
お一人ずつのお申込みとなります。
(1文字以上50文字まで)
【2】
(100文字まで)
【3】
下記より選択してください。「その他」を選んだ方は、市町村名をご入力ください。

住所
【4】
携帯電話など、日中連絡がつきやすい電話番号を入力してください。中止や延期の際は、この電話番号にご連絡させていただく場合があります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
連絡用に使用させていただきますので、正確に入力をお願いします。
※hotmail.comは、メールが届かない場合がありますので、それ以外のアドレスをご入力いただけますと幸いです。

【6】
年代
【7】
「いとしま免疫村」のイベントに参加するのは何回目ですか。
参加回数
【8】
今回参加のきっかけ
【9】
イベント実施中の写真撮影にご協力をお願いします。撮影した写真は、市広報紙・市ホームページ・各社新聞・共催または協力団体のホームページ等における活動報告に使用させていただく場合があります。写真の使用への承諾の可否について、チェックをお願いします。

(1個まで選択可能)
撮影写真の使用について
【10】
アレルギー等で食べられない食材がございましたらお聞かせください。
(200文字まで)
【11】
特別な配慮をご希望の方は、ご希望の内容をお知らせください。ご要望内容を検討させていただき、できる限りの対応を取らせていただきます。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 糸島市 経済振興部 学研都市づくり課 大学連携推進係
電話番号 092-332-2079
メールアドレス gakkentoshi@city.itoshima.lg.jp
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